乳腺癌生物學行為在NAC前后的變化及效果評價的相關性分析

范興哲 趙鵬

摘要：目的: 探討乳腺癌新輔助化療(NAC)前后，ER、PR、HER-2、Ki-67、P53變化及病理MP分級與新輔助化療療效之間的差異。方法: 收集山東省聊城市人民醫院2009年1月至2012年12月施行乳腺癌新輔助化療的210例。新輔助化療前均行核芯針穿刺活檢。2-4周期化療結束實施乳腺癌根治術或保乳術。新輔助化療前后均對乳腺原發灶進行臨床體檢、乳腺x線檢查，依實體瘤的療效評價標準(RECIST,1.1版)對乳腺癌原發灶進行臨床療效評價，依Miller和Payne(MP)分級系統進行病理評價。

結果: (1)210例經NAC后，完全緩解33例，部分緩解132例，疾病穩定41例，疾病進展4例?？傆行蕿?6.19％；(2)MP分級：1級14例，2級35例，3級106例，4級36例和5級18例；(3) NAC對ER、PR、HER-2、Ki-67及P53的表達狀態無影響。ER、HER-2、P53陰性表達者有效率與陽性者差異有統計學意義(P<0.05)； (4)臨床體檢相關的臨床評價與病理評價存在統計學相關性(x2=30.124，P=0.001)，乳腺x線檢查相關的lf缶床評價與病理評價存在統計學相關性(x2=26.305，P=0.004)。

結論:乳腺癌新輔助化療的臨床評價與病理評價存在統計學相關性。

關鍵詞：乳腺癌；新輔助化療；ER；PR；HER-2；Ki-67；P53

【中圖分類號】R737.9 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602(2014)05-0018-02

乳腺癌在腫瘤生物學和臨床行為上的異質性，決定了乳腺癌患者對治療有不同的反應和預后，決定了不同乳腺癌患者對同一化療方案表現出不同的反應性和臨床結局，個體化的有效治療目前已成為乳腺癌的治療共識。乳腺癌術前新輔助化療(neo-adjuvant chemotherapy，NAC)已是局部晚期乳腺癌的標準治療，也適用于絕大多數需要術后輔助化療的早期患者，可以消除局部晚期乳腺癌全身的微轉移灶，縮小原發腫瘤大小及降低其臨床分期，提高可手術率及保乳手術幾率，同時也可評估乳腺癌對化療的敏感性，因而NAC在局部晚期乳腺癌的治療中已廣泛應用。治療后獲得病理學完全緩解(pathological complete response，pCR)是NAC重要的研究終點，pCR的患者在無病生存時間和總生存時間上有明顯的獲益。NAC作為乳腺綜合性治療的重要手段及理想的治療和評估模型，其敏感性和耐藥性問題及療效的評價一直困擾著臨床，病理評價方法是目前衡量原發性乳腺癌新輔助化療療效的"金標準"，同時也作為評價治療敏感性的優良指標。雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER-2)、腫瘤細胞增殖核抗原(Ki-67)、腫瘤抑制基因p53與乳腺癌生物學行為、病理特征、預后密切相關。本文對本組病例分析，探討ER、PR、HER-2、Ki-67、p53的表達在NAC前后的變化及其對NAC療效的預測。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：回顧性分析我院2009年1月至2012年12月，病歷資料完整的NAC患者210例?；颊咴谥委熐熬洿轴槾┐滩±碜C實為乳腺癌，并明確ER、PR、HER-2的狀態。210例患者年齡24-83歲，中位年齡46歲，其中以中晚期患者居多，絕經前135例，絕經后75例。I期僅19例(9.1％)。

1.2 治療方法：結合術前免疫組化的結果，全組患者均在治療前對病情和體質進行充分評估后制定治療方案?；煼桨高x擇為TEC或TAC，即以多西他賽+蒽環類+環磷酰胺化療2個療程后臨床評價化療效果，若疾病無明顯緩解，則施行手術治療，化療有效者完成4個療程化療后施行手術，術后常規病理學檢查，根據臨床及病理學評估，術前化療有效者術后繼續原方案化療，無效者改用其他化療方案，激素受體陽性者接受內分泌治療，HER-2過表達者加用曲妥珠單抗靶向治療，10%保乳手術。根據2008年美國國家綜合癌癥網(NCCN)指南中不同化療藥物在解救治療方案中的標準劑量計算相對劑量強度。

1.3 標本處理及結果判定

1.3.1 實驗方法: 標本離體后均以10％甲醛溶液固定并送檢，石蠟包埋，4?m厚連續切片，經脫蠟、脫水后，常規制作HE切片并利用免疫組化SP法檢測ER、PR、HER-2、Ki-67及P53的表達，染色方法嚴格按照試劑盒說明書進行。結果由2名病理科醫生進行閱片，對其表達狀態作出判定。

1.3.2 結果判讀 HER-2蛋白定位于細胞膜和細胞質，陽性反應者顯示為棕黃色顆粒。根據FDA推薦的Hercep test標準：浸潤性腫瘤細胞無著色為(-)；任何比例的浸潤性腫瘤細胞呈弱而不完整的胞膜著色或<10％的腫瘤細胞呈弱且完整著色為(+)；≥10％的腫瘤細胞呈現弱或不一致的、完整的胞膜著色或≤30％的腫瘤細胞呈現強且完整的胞膜著色為(++)；≥30％的浸潤性腫瘤細胞呈現強且完整的胞膜著色為(+++)。ER、PR、Ki-67、P53以細胞核呈清晰的黃色或棕黃色著色為陽性，并根據陽性細胞比例分級：ER、PR以0～9％為陰性(-)，10～100％為陽性(+)，Ki-67以<14％為陰性，≥14％為陽性。

1.4 新輔助化療后乳腺癌臨床治療反應評價：依實體瘤的療效評價標準(RECIST,1.1版)進行臨床評價，即以臨床體檢及乳腺X線檢查作為臨床評價依據，超聲檢查結果不作為臨床評價依據。完全緩解為病灶完全消失；部分緩解為病灶最長徑縮小30％以上；疾病進展為病灶最長徑增大20％以上，病灶增大徑>5 mm或出現新病灶；疾病穩定為不符合上述部分緩解及疾病進展標準者。pCR定義為切除的乳腺和腋窩組織中，所有的浸潤性和非浸潤性腫瘤細胞完全消失。

1.5 新輔助化療后乳腺癌病理反應評價：依Miller和Payne(MP)分級系統進行浸潤癌組織的病理評價：l級：腫瘤細胞數量無變化；2級：腫瘤細胞數量減少比例≤30％；3級：腫瘤細胞數量明顯減少比例介于30％-90％；4級：腫瘤細胞數量減少比例≥90％，僅有少數殘余的癌細胞散在分布；5級：所有切片均無浸潤性癌殘存，可有殘存的導管內癌成分。

2 結果

2.1 ER、PR、HER-2、Ki-67、P53的表達在NAC前后的變化:

210例NAC的乳腺癌有33例術后病理檢查達到CR，無法進行ER等檢測。其余ER化療前陽性表達者70.06％(124/177)，化療后陽性表達者63.28％(112/177)，表達變化率為24.86%（45/177，包括陽性變為陰性及陰性變為陽性者）；PR化療前陽性表達者57.63％(102/177)，化療后陽性表達者51.98％(92/177)，表達變化率為19.78%（35/177）；HER-2化療前陽性表達者33.89％(50/177)，化療后陽性表達者37.29％(66/177)，表達變化率為12.43%（22/177）；Ki-67化療前陽性表達者53.11％(94/177)，化療后陽性表達者42.94％(76/177)，表達變化率為19.21%（34/177）；P53化療前陽性表達者為49.72%（88/177），化療后陽性表達者為40.11%（71/177），表達變化率為20.34%（36/177）。表達變化率以ER、HER-2及P53居多，但均無明顯的統計學意義（P>0.05），同時發現在ER由陰性變為陽性、HER-2陽性變為陰性及P53陽性變為陰性者中治療的有效率較高，這就提示，ER陰性或HER-2(+)患者對NAC比較敏感，與文獻報道一致，即對于三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer，TNBC)患者可能會有較好的效果，待我們進一步的研究討論。

2.2 ER、PR、HER-2、Ki-67、P53的表達與NAC療效的關系:

210例NAC患者中，ER陽性者臨床有效率71.74％（99/138），陰性者有效率84.72％(61/72)，PR陽性有效率66.38％(66/116)，陰性有效率81.91％(77/94)，HER-2陽性有效率64.9％(39/62)，陰性有效率82.43％(122/148)，Ki-67陽性有效率70.48％(74/105)，陰性有效率77.14％(81/105)，P53陽性有效率79.38%（77/97），陰性有效率65.49%（74/113）。ER、HER-2、P53陰性表達者有效率與陽性者差異有統計學意義(P<0.05)，ER及HER-2陰性者對NAC更為敏感，提示三陰性乳腺癌對于新輔助化療可能會有更好的療效。

2.3 不同受體狀態和治療前后ER、PR和HER-2狀態的pCR率比較:

在33例pCR患者中，ER和PR均陰性者19例，均陽性者14例。治療前ER和(或)PR陽性患者的pCR率(57.6％)與陰性患者(42.4％)比較，差異無統計學意義。治療前后ER由陰轉陽者26例(12.38％)，其中23例PR，3例SD；ER由陽性轉為陰性者19例(9.05％)，其中12例PR，7例SD，兩者治療前后的ER狀態比較，差異有統計學意義(y2=4.76，P<0.05)。余檢查指標差異對比無統計學意義(P>0.05)。三陰性乳腺癌患者的pCR率17.25％（7/36）與總體的pCR率5.24%（33/210）要高，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 化療后乳腺原發腫瘤臨床評價

2.4.1 210例均獲得治療前后臨床體檢信息，對比同一病例治療前后臨床體檢信息進行原發腫瘤臨床評價，結果顯示210例經NAC后，CR 5.24％（33/210，均為pCR)，PR 70.95％(132/210)，SD 21.9％(41/210)，疾病進展1.9%（4/210）。SD及疾病進展病例視為化療無效，總有效率(RR=CR+PR)為76.19％（160/210）。106例獲得治療前后乳腺X線檢查信息，同一例對比顯示CR 15例，PR 52例，SD 37例，疾病進展1例。

2.4.2 化療后乳腺原發腫瘤病理反應評價：210例均獲得病理反應信息，MP分級為1級14例、2級35例、3級106例、4級36例和5級18例。

2.4.3 化療后乳腺腫瘤臨床反應與病理反應評價的關系：根據體檢結果得出的腫瘤臨床評價與病理評價有統計學相關性(表1)；根據乳腺X線檢查結果得出的腫瘤臨床評價與病理評價有統計學相關性(表2).

表1 體檢結果得出的腫瘤臨床評價與病理評價有統計學相關性

臨床評價 例數 病理評價

1 2 3 4 5 x2 值 P值

完全緩解 33 1 1 14 12 5 30.124 0.001

部分緩解 124 9 19 64 20 12

疾病穩定 41 4 10 23 4 0

疾病進展 11 0 5 5 0 1

合計 210 14 35 106 36 18

表2 根據乳腺X線檢查結果得出的腫瘤臨床評價與

病理評價有統計學相關性

臨床評價 例數 病理評價

1 2 3 4 5 x2 值 P值

完全緩解 15 1 3 5 4 2 26.305 0.001

部分緩解 53 6 14 20 11 2

疾病穩定 37 3 11 21 2 0

疾病進展 1 0 1 0 0 0

合計 106 10 29 46 17 4

3 討論

在210例臨床病例中，評定為有效者160例，有效率為76.19％，證實NAC的療效是相當可靠的，在乳腺癌的治療中NAC是值得推廣的，可以縮小原發腫瘤大小及降低其臨床分期,提高可手術率及保乳手術幾率，同時也可評估乳腺癌對化療的敏感性。研究發現，ER、PR、HER-2、Ki-67及P53在化療前后的表達情況會有一定的變化，因此會導致化療療效局限性，在ER由陰性變為陽性、HER-2陽性變為陰性及P53陽性變為陰性者中治療的有效率較理想，這就提示，ER陰性或HER-2(+)患者對NAC比較敏感，同時三陰性乳腺癌患者的pCR率17.25％與總體的5.24%相比較，是有統計學差異的，可以為三陰性乳腺癌的治療提供一條新的解決途徑。

本研究結果顯示病理評價和臨床評價存在統計學相關性，臨床體檢由于較多的主觀因素影響，且有時因腫瘤位置過深或乳腺體積較大，其評價的準確性受限。依RECIST,1.1版標準，超聲不能作為臨床療效評價的依據，目前廣泛應用的乳腺X線檢查作為臨床評價的依據，因為對乳腺癌新輔助化療前后病灶的評估手段而言，它是以一種經濟、簡便、快速易于普及的影像學檢查手段。有研究發現，病理評價與乳腺x線檢查相關的臨床評價存在相關性，提示乳腺病灶的X線檢查改變存在著相應的病理學基礎。同時也發現少部分病例在臨床及病理方面存在一定的評價差異，就病理方面而言，殘存腫瘤表現為脈管內瘤栓、黏液腺癌、導管內癌伴大片沙礫樣鈣化以及間質結節狀纖維化，可以成為新輔助化療前后病理評價與乳腺X線檢查相關的臨床評價存在差異的病理學基礎。乳腺X線檢查雖然對萎縮型和少量腺體型乳腺能很好地顯示出乳腺內病灶的變化，但也存在著如下缺陷，從而限制了x線檢查在乳腺癌新輔助化療療效評價中的應用：(1)因乳腺腺體致密，病灶范圍不能做出正確判斷；(2)因微小鈣化的持續存在，無法判斷浸潤性癌灶是否殘存；(3)乳腺X線檢查對多灶、多中心乳腺癌的識別能力明顯低于超聲與MRI檢查。

參考文獻

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