探討80例惡性血液病合并IFI患者易感染因素的臨床特點分析

崔成琴　邢富興　邵鳳杰

【摘要】 目的 探討惡性血液病合并IFI患者易感染因素的臨床特點。方法 對我院2001年1月——2012年1月間的80例惡性血液病合并IFI患者的臨床資料、致病菌種類、易感因素等進行回顧性分析，其臨床治療主要分三組，比較其臨床療效及不良反應發生的例數。結果 惡性血液病合并IFI的易感染因素主要有與使用抗菌素的關系、粒細胞缺乏、與病期和化療強度的關系等。結論 IFI已成為惡性血液病粒細胞缺乏期的重要合并癥及死亡原因，加強對血液病合并真菌感染的認識及提高診治水平非常重要。

【關鍵詞】 惡性血液病；合并IFI；易感染因素；臨床特點

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.016 文章編號：1004-7484（2014）-05-2420-02

【Abstract】Objective On patients with malignant blood disease merging IFI the clinical characteristics of susceptible factors.Methods In our hospital in January 2001-January 2012 between the clinical data of 80 patients with malignant blood disease merging IFI，pathogenic bacteria species and susceptible factors were retrospectively analyzed，and its clinical treatment mainly is divided into three groups，to compare the clinical curative effect and the number of cases of adverse reactions occurs.Result Malignant blood disease merging IFI susceptible factors mainly has the relationship with the use of antibiotics，lack of granulocyte，relationship with the illness and the intensity of chemotherapy，etc.Conclusion IFI have become important complication of granulocyte phase lack of hematologic malignancies and the cause of death，to strengthen the understanding of haematology merge fungus infection and improve the level of diagnosis and treatment are very important.

【Key words】 Hematologic malignancies；Merge IFI；Susceptible factors；Clinical characteristics

侵襲性真菌感染（IFI）是血液病患者治療過程中常見的并發癥和死因。近年來，隨著強化化療和骨髓移植等技術的廣泛應用，國內外資料都顯示IFI發病率呈逐年上升趨勢，并且其病原菌的流行病學也發生了顯著改變。大劑量化療、免疫抑制劑的應用及廣譜抗菌素的產生，使IFI在近30年里發病率明顯升高[1-2]，已成為惡性血液病白細胞減少期的主要合并癥及死亡原因。尸檢發現，大約20-50%的血液系統惡性腫瘤患者合并有IFI[3-4]，目前IFI的早期診斷仍然面臨極大的挑戰。現就惡性血液病合并IFI患者易感染因素的臨床特點做以下的討論分析：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2001年1月——2012年1月間的80例惡性血液病合并IFI患者，其中確診病例47例，臨床診斷28例，擬診5例。男49例，女31例，年齡21-69歲，其中白血病患者61例，淋巴瘤患者12例，多發性骨髓瘤患者7例。全部病例的診斷標準依照中國侵襲性真菌感染工作組05年制定的《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則（草案）》[5]，綜合宿主因素、臨床標準及微生物標準，診斷分為3個級別：確診、臨床診斷和擬診。

1.2 抗真菌治療 抗真菌治療主要有三種治療，依據治療方法分為三組，A組為伊曲康唑組，前2天每天使用2次，之后每天1次，每次200mg靜脈滴注，14天后依據具體情況可換為口服藥；B組為氟康唑組，第1天采用負荷劑量400mg，1天后注射劑量維持在200mg，11天為平均療程；C組為兩性霉素B組初始劑量為5mg/d，每天逐漸增至25-50mg/d，30天為平均療程。

1.3 療效評定 發熱等感染臨床癥狀及體征消失和（或）胸片、B超、CT等檢查正常及（或）原血（或尿、糞、痰、咽拭子等）標本霉菌培養陽性經抗霉菌治療后多次霉菌培養轉陰性者為有效；發熱等臨床癥狀及體征無改善或死于感染者為無效。療效判斷標準按衛生部1993年頒發的抗菌藥物臨床研究指導原則進行評估[6]。痊愈和顯效為有效病例，進步及無效按無效統計。

2 結果

2.1 臨床資料回顧結果 80例患者確診病例47例，臨床診斷28例，擬診5例，白血病患者61例，淋巴瘤患者12例，多發性骨髓瘤患者7例。

2.2 致病菌菌種及其藥敏結果 80例全部有真菌病原學檢查結果，具體菌種分布，見表1。藥敏結果發現大部分菌種對抗真菌藥物敏感，只有少數菌種對氟康唑、伊曲康唑耐藥。對兩性霉素B全部敏感。

2.3 用抗真菌藥物三組治療療效 見表2。

2.4 抗真菌藥物治療發生不良反應數 見表3。

2.5 惡性血液病合并IFI患者易感染因素 真菌感染是血液系統疾病，尤其是惡性血液病治療過程中常見的并發癥，常見的易感因素有以下幾方面：

2.5.1 與使用抗菌素的關系 80例感染中，在發生真菌感染前全部患者使用過廣譜抗生素，種類不僅是單一一種抗生素，而是多種抗生素聯合使用，使用時間較長，大部分患者使用抗生素時間超過一周。

2.5.2 粒細胞缺乏 惡性血液病患者白細胞本來就低，加之長期化療，是粒細胞缺乏持續的時間比較長，這是惡性血液病患者并發IFI的獨立危險因素[7]。

2.5.3 與病期和化療強度的關系 大部分患者處于初診強烈誘導化療階段，或疾病復發或耐藥予以二線化療藥物強烈化療階段，僅有少數患者完全緩解予以鞏固治療階段。

3 討論

惡性血液病患者由于免疫功能缺陷，極易發生感染，而大劑量化療、干細胞移植、廣譜抗生素的應用在臨床有日益增多趨勢，使真菌感染的發生率逐年升高，已成為白血病患者治療中的常見并發癥及致死原因。真菌感染發生率占院內感染菌群分布的第4位[8]。

IwamaA[9]等研究發現，發生真菌感染的危險因素為：粒細胞減少、曾經應用廣譜抗生素、應用抗腫瘤藥物、粘膜屏障被破壞、留置靜脈導管、曾經發生和/或正在發生的菌血癥、難以控制的基礎疾病等。鄭昌成[10]等對54例急性白血病并發侵襲性肺部真菌感染患者分析結果認為使用含激素的聯合化療方案、廣譜抗生素使用時間大于7天、中性粒細胞缺乏時間大于5天、合并全身性疾病如糖尿病為IFI發生高危易感因素。

隨著廣譜抗生素的大量應用，老年病患者的增多，腫瘤化療和器官移植等病例的不斷增加，不僅真菌感染發生率在逐年增加，而且出現白色念珠菌感染下降，非白色念珠菌的感染逐年增加的遷移現象。氟康唑是多年來治療IFI的常用藥物，盡管應用安全，但僅對念珠菌，尤其是白色念珠菌感染者敏感，而對多數非白色念珠菌感染耐藥。一般選用兩性霉素B作為經驗性治療用藥，但其副作用太大。而臨床中多選用氟康唑作為經驗性治療，效果不明顯，伏立康唑抗真菌譜廣，療效肯定且毒副作用小，有望成為治療IFI的首選藥物。伊曲康唑抗真菌譜包括念珠菌屬、曲霉菌、隱球菌和組織胞漿菌等主要致病菌，與其他咪唑類藥物相比較，具有更高的分布容積，更長的排泄半衰期更穩定的組織濃度，是目前治療IFI的理想選擇[11]。

綜上所述，惡性血液病合并IFI發病率高，易感因素復雜多樣，真菌種類也在不斷變化，血液病合并IFI尚須采取更好的診斷方法和更有效的治療措施，以減少其發病率和死亡率，加強對血液病合并IFI的認識及提高診治水平非常重要。

參考文獻

[1] Groll AH，Shah PM，Mentzel C，et al.Trends in the postmortem epidemiology of invasive fungal infections at a university hospital[J].J Infect，1996，33：23–32.

[2] Denning DW，Evans EGV，Kibbler CC，et al.Guidelines for the investigation of invasive fungal infections in haematological malignancy and solid organ transplantation[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，1997，16：424–436.

[3] Bodey G，Bueltmann B，Duguid W，et al.Fungal infections in cancer patients：an international autopsy survey[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，1992，11：99–109.

[4] Meunier-Carpentier F.Symposium on infectious complications of neoplastic disease（Part II）.Chemoprophylaxis of fungal infections[J].Am J Med，1984，76：652–6.

[5] 黃曉軍.血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則（草案）[J].中華內科雜志，2005，44（7）：554-556.

[6] 楊鐘波，江濱，任漢云，等.兩性霉素B治療惡性血液腫瘤合并真菌感染40例臨床分析[J].中華內科雜志，2001，40（11）：757-759.

[7] 沈建箴，傅海英.應重視血液病侵襲性真菌感染的診治[J].中華內科雜志，2005，44（6）：401-402.

[8] EDMOND M B，WALLACE S E，MCCLISH D K，et al.Nosocomial bloodstream infections in United States hospitals：a threeyear analysis[J].Clin Infect，1999，29（2）：239-244.

[9] Iwama A.Yoshida，Miwa A.et al.Improved survival from fungaemia in patient with haematological malignancies：Analysis of risk factors for death and usefulness of early antifungal therapy[J].Eur J Hacmatol，1993，51：156-160.

[10] 鄭昌成，劉欣，湯寶林，等.急性白血病患者侵襲性肺部感染真菌感染的臨床研究[J].安徽醫學，2011，32（10）：1691-1694.

[11] 王進，肖永紅.伊曲康唑的藥理作用和臨床應用[J].中國實用內科雜志，2006，26（5）：387-388.