鎖定加壓接骨板治療老年性肱骨近端復(fù)雜性骨折

王永峰

【摘要】 鎖定加壓接骨板（LCP）改變了接骨板與骨骼間以磨擦力為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)固定模式，將鎖定螺絲釘和接骨板結(jié)合為一個(gè)整體，成為一個(gè)內(nèi)固定支架，不用剝離骨膜，使接骨板與骨面間壓力降至最低，從而保護(hù)了骨膜和骨的血運(yùn)，為骨折的愈合創(chuàng)造了條件。

【關(guān)鍵詞】 鎖定加壓接骨板肱骨近端骨折老年性效果

【中圖分類號(hào)】R687.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1671-8801（2014）07-0032-011概述

肱骨近端骨折是一種臨床常見(jiàn)的骨折類型，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率占全身骨折的5%左右，年齡大于65歲的老年患者占患者總數(shù)的75%左右。手術(shù)治療不穩(wěn)定性的肱骨近端骨折方法多樣但治療難度大，仍然充滿了挑戰(zhàn)。骨折不愈合、肱骨頭缺血壞死、感染等并發(fā)癥較多。近年來(lái)，鎖定接骨板廣泛的應(yīng)用于包括肱骨近端的四肢骨折治療當(dāng)中，我科于XX年X月~XX年X月應(yīng)用鎖定接骨板治療老年不穩(wěn)定性肱骨近端骨折，獲得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

2手術(shù)方法

鎖定加壓接骨板(Locking CompressionPlate 以下簡(jiǎn)稱LCP)。筆者認(rèn)為鎖定加壓接骨板治療肱骨近端骨折有其優(yōu)點(diǎn)：①材料為鈦，有很好的組織相容性；②鎖定螺絲和接骨板結(jié)合為一個(gè)整體，成為一個(gè)內(nèi)固定支架；③自鎖螺釘在設(shè)計(jì)時(shí)從不同的角度來(lái)對(duì)肱骨頭進(jìn)行固定，解決肱骨頭骨折；④固定時(shí)不用剝骨膜，從而保護(hù)了骨膜和骨的血運(yùn)，為骨折的愈合及預(yù)防肱骨頭壞死創(chuàng)造了條件。[1]筆者認(rèn)為，鎖定加壓接骨板（LCP）是治療老年性肱骨近端復(fù)雜性骨折的一種較理想的方法。

采用臂叢麻醉或氣靜復(fù)合麻醉，患者仰臥位，患肩墊高，采用三角肌內(nèi)側(cè)緣弧形切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，通過(guò)三角肌與胸大肌間隙,顯露肱骨近端,注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊和肩袖的血運(yùn),牽引肱骨遠(yuǎn)端進(jìn)行骨折復(fù)位。選擇合適的鎖定加壓接骨板，克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中用C臂X線機(jī)檢查骨折復(fù)位情況。然后以皮質(zhì)骨螺釘將接骨板固定于肱骨干，用導(dǎo)向器向肱骨頭內(nèi)打入不同方向鎖定螺釘，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及肩袖。術(shù)中活動(dòng)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定情況。生理鹽水沖洗傷口后，置負(fù)壓引流管１根，關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素 3~5 天，術(shù)后第 3 天開(kāi)始行患肢主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后 4 周、8 周、12 周復(fù)查 X 光片，根據(jù)骨折愈合情況決定肢體負(fù)重時(shí)間。

3肱骨近端骨折分型及手術(shù)必要性

肱骨近端骨折分型，常用有2 種分型法，即Neer分型和AO分型。 Neer（1970年）是根據(jù)肱骨近端四個(gè)解剖標(biāo)志點(diǎn)，以解剖頸、外科頸、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)為基礎(chǔ)，根據(jù)各部位之間的相互移位來(lái)進(jìn)行分類。當(dāng)一個(gè)或多個(gè)部分之間移位大于1cm或成角大于45°，即為骨折移位。而不是考慮骨折線的多少。將骨折分為四部分骨折。1部分骨折是指骨折一個(gè)或多個(gè)部分之間移位小于1cm或成角小于45°。[2]2部分骨折是指某一主要骨折塊與其他3個(gè)部分有明顯的移位。3部分骨折是指有兩個(gè)主要骨折塊彼此之間以及兩部分之間均有明顯的移位。4部分骨折是肱骨上端４個(gè)主要骨折塊之間均有明顯移位，形成４個(gè)分離的骨塊。此種分類 方法 包含有骨折解剖部位、骨塊移位的程度和不同組合等因素，可對(duì)肱骨上端不同種類骨折，并可提供肌肉附麗對(duì)骨折移位的 影響 和對(duì)肱骨頭血循環(huán)狀況的估計(jì)。從而可更加準(zhǔn)確地判斷和評(píng)價(jià)肱骨近端骨折的預(yù)后，以便指導(dǎo)選擇更合理的方法。目前多為臨床所應(yīng)用。 對(duì)于1部分骨折和大多數(shù)2部分骨折因骨塊間沒(méi)有明顯的移位和成角畸形，周圍有一定的軟組織相聯(lián)，骨折比較穩(wěn)定，可首先考慮采用非手術(shù) 治療 。而3部分骨折和4部分骨折，肱骨頭多與軟組織分離且多發(fā)生較大移位和旋轉(zhuǎn)，加上廣泛的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，故很難通過(guò)非手術(shù)治療達(dá)到良好的功能恢復(fù)要求，因此有手術(shù)的必要性。

肱骨頭近端骨折的內(nèi)固定方法，以往多采用克氏針、張力帶鋼絲、螺絲、鋼板等。克氏針、鋼絲、螺絲等固定方法，雖創(chuàng)傷小，但固定欠牢固，不能有效的防止旋轉(zhuǎn)，克氏針易發(fā)生松動(dòng)，退針，不能很好維持骨折穩(wěn)定，從而可發(fā)生骨不連、骨不愈合或骨的畸形愈合等情況的發(fā)生；T型或L型鋼板近端為排成一字型的鋼板，鋼板與肱骨上端不能完全服貼，造成骨折端間受力不均勻，導(dǎo)致成角畸形、骨折畸形愈合。因此上述各種治療方法存在一定缺陷。自鎖螺釘較好地解決了肱骨頭為松質(zhì)骨的的問(wèn)題 ，在設(shè)計(jì)時(shí)從不同的角度來(lái)對(duì)肱骨頭進(jìn)行固定，達(dá)到肱骨頭與肱骨干的統(tǒng)一整體，因而為早期進(jìn)行功能鍛煉提供了有利的條件。

4 討論

本組37例肱骨近端骨折平均手術(shù)時(shí)間為102分鐘（80-170分鐘）。全部病例均隨訪2~14個(gè)月，平均7.8個(gè)月。骨折全部愈合，X線觀察骨折愈合時(shí)間8.6周（6~14周）。術(shù)后未見(jiàn)有骨折不愈合、肱骨頭缺血壞死、感染、內(nèi)固定松脫等并發(fā)癥。根據(jù)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分法，滿分100，有無(wú)疼痛15分，主動(dòng)活動(dòng)和日常生活20分，活動(dòng)范圍40分，力量25分。37例中功能優(yōu)為25例，良為8例，中4例，優(yōu)良率為89.2%。

目前，由于肱骨近端解剖的多樣性，LPHP有了改良型接骨板。由LPHP改良成的Philos接骨板近端螺釘鎖孔由5個(gè)增加到9個(gè)，提供多枚成角鎖定螺釘交叉固定的選擇螺釘方向覆蓋整個(gè)肱骨頭。Philos接骨板遠(yuǎn)端長(zhǎng)度有多種型號(hào)，厚度由2.2mm增加至3.7mm。增加了鋼板的強(qiáng)度和骨折端固定后的穩(wěn)定性，并對(duì)肱骨近端骨折合并肱骨干骨折的治療有良好的療效。張巖等。應(yīng)用Philos接骨板治療肱骨近端骨折獲得了87.1%的優(yōu)良率。國(guó)外的Periklis等對(duì)Philos接骨板固定肱骨近端骨折的中期療效進(jìn)行了研究，29名經(jīng)Philos治療的患者中27名獲得隨訪，3名患者出現(xiàn)骨壞死，2名患者出現(xiàn)移位，1名患者出現(xiàn)了內(nèi)翻>10°的畸形，其余患者都為優(yōu)良。此外，國(guó)外也有多種新型的鎖定接骨板治療肱骨骨折的報(bào)道。Bigorre報(bào)道一種新型鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的療效，獲得了70%的優(yōu)良率。[3]

應(yīng)當(dāng)注意的是，雖然鎖定接骨板治療老年肱骨近端不穩(wěn)定性骨折有較好的療效，但也應(yīng)當(dāng)注意手術(shù)指征。我們認(rèn)為，對(duì)于嚴(yán)重的粉碎性骨折并有骨質(zhì)疏松的年齡偏大的女性患者，肩袖撕裂嚴(yán)重，盂肱關(guān)節(jié)有脫位，預(yù)計(jì)肱骨頭血運(yùn)不佳時(shí)可以考慮選擇人工肱骨頭置換術(shù)。但Solberg等隨訪人工肱骨頭置換術(shù)治療后的患者，亦發(fā)現(xiàn)人工肱骨頭在功能、肌力和運(yùn)動(dòng)方面療效欠佳。這種患者的治療方法仍需要繼續(xù)探討。

參考文獻(xiàn)

[1]王亦璁. 骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，496-498.

[2]詹碧水，謝文龍.解剖型鋼板在肱骨外科頸骨折中的應(yīng)用[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，２００５，８（１）：５２－５３.

[3]Moncrief SA,Lan JD, Gale JR. Effect of rotator cuff exercise on humeral rotation torgue in healthy individuals[Ｊ].J Strength Cond Res,2002,16(2):262-270.