急性闌尾炎臨床誤診病例分析

陳忠

【摘要】 目的 探討急性闌尾炎臨床誤診的原因及降低誤診率的預防措施。方法 回顧性分析我院2010年2月至2014午2月34例急性腹癥患者誤診為急性闌尾炎病例的診治過程。 結果 34例誤診患者中被誤診疾病依次是9例急性腸系膜淋巴結炎，4例胃十二指腸穿孔，3例美克耳憩室炎，3例輸尿管結石，2例腸系膜下動脈栓塞，2例結腸腫瘤，1例脂垂炎，3例急性盆腔炎，2例右側卵泡或黃體破裂出血，3例闌尾黏液囊腫，2例闌尾類癌。結論：臨床醫師應該仔細進行病史咨詢、全面的鑒別診斷、必要時加以輔助檢查，嚴格執行醫療核心制度，最大程度上降低誤診率。

【關鍵詞】 急性闌尾炎臨床誤診病例分析

【中圖分類號】R574.61【文獻標識碼】A【文章編號】1671-8801（2014）07-0017-01急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥，典型癥狀的病例比較容易診斷和治療，但有時候病情非常復雜，很容易與其他許多急腹相互混淆，臨床上存在很多誤診現象[1]。本院從2010年2月至2014午2月一共收治初診為急性闌尾炎的急腹癥患者1384例，其中1128例進行手術治療，術中1099例確診為急性闌尾炎，34例誤診，誤診率為3.01%，現在將在34例誤診數據分析如下。

1一般資料和方法

1.1 一般資料

本文34例疾病患者中，男21例，女13例，年齡在9-81歲之間，入院初診時均為急性闌尾炎。誤診病例中9例為急性腸系膜淋巴結炎，4例為胃十二指腸穿孔，3例為美克耳憩室炎，3例輸尿管結石，2例腸系膜下動脈栓塞，2例為結腸腫瘤，1例為脂垂炎，3例為急性盆腔炎，2例為右側卵泡或黃體破裂出血，3例為闌尾黏液囊腫，2例為闌尾類癌。

1.2 治療方法

25例患者入院后均進行急診手術治療，9例通過保守治療后其癥狀不緩解甚至有加重的趨勢進而采取手術治療。術中發現15例正常闌尾，12例單純性炎癥，7例繼發性化膿性病變，且與闌尾的病變、體況、癥狀、膿性滲液或腹腔血性不相吻合。進一步的檢測發現胃與十二指腸穿孔采取單純穿孔修補術4例；美克耳憩室炎因憩室小而采取內翻與縫合固定小腸漿肌層2例；輸尿管結石行氣壓彈道碎石術3例；腸系膜下動脈栓塞2例進行壞死腸段的切除、腸吻合術；腸脂垂炎性白病變，完全切除腸脂垂根部1例；結腸腫瘤穿孔、腹腔被嚴重污染，采取腸造瘺、二期手術行根治性切除2例；黃體或右側卵泡破裂出血，進行卵巢修補術2例；急件盆腔炎檢測到盆腔膿液增加，子宮及其旁組織充血、水腫采取盆腔引流術3例。34例均同時行闌尾切除，并經相應治療后痊愈出院。

2 討論

2.1 誤診的原因分析

2.1.1 醫務人員不重視，急于手術

闌尾炎是常見疾病、發病率高，臨床上常常因其典型病例的診治簡單而不能引起重視。醫師在遇見初診是闌尾炎病人時，思想上往往會形成先入為主，沒有對病人的癥狀了解清楚，檢查身體情況的時候也比較簡單，對體況情況也不重視，常常認為闌尾炎的癥狀簡單且容易診斷。當患者感覺到右下腹部疼痛并伴隨壓痛和反復跳痛的時候就迅速地診斷為闌尾炎。非常草率的進行闌尾炎切除手術。

2.1.2 主要癥狀不明顯

急性闌尾炎主要癥狀是腹痛，大多數始于臍周圍和上腹部，數小時后疼痛轉為右下持續性腹部，并伴有發熱、食欲減退、惡心嘔吐和壓痛，刺激相應的感受器，通過中樞神經調節，會反射性地引起腹壁肌肉收縮和肌肉緊張。如急性闌尾炎病理癥狀不典型，轉移性腹痛、腹痛部位、壓痛部位和肌緊張等體征不明顯的患者，與其他一些疾病癥狀相似。如急性腸系膜淋巴結炎因為腹痛而產生，與急性闌尾炎的癥狀相似而誤診成急性闌尾炎。許多腸梗阻的病人腹部疼痛幾天后，腸腔內壓力升高，阻礙了靜脈血液回流而產生水腫，滲出至腹腔形成腹膜炎，很容易被誤診為闌尾炎化膿穿孔而引起的急性闌尾炎[2]。同時，急性闌尾炎和腸炎還存在許多漏診的情況。

2.1.3病史詢問不全，檢查不仔細

醫師在病史采集時比較片面，詢問患者病史時比較簡單，體況檢查時也馬馬虎虎而常常導致誤診。片面地關注了闌尾炎轉移性右下腹痛的病史，沒有對腹痛的起始部位、性質、程度、變化和伴隨癥狀等進行認真詢問，忽略能夠引起右下腹痛表現的其他急性腹癥患者病史的追問而妄加診斷。急腹癥患者發病后雖然不產生黏液膿血便但常常腹瀉，這些糞便性狀改變或是結腸腫瘤早期排便的癥狀，尤其是右半結腸癌患者其腫瘤浸潤至腸壁漿肌層，導致腸壁形成局部潰瘍、壞死甚至穿孔[3]，與闌尾炎的癥狀非常相似，很容易誤診成闌尾炎。闌尾炎的典型臨床表現就是出現轉移性右下腹痛，但本文中胃十二指腸潰瘍穿孔4例、右側卵泡或黃體破裂出血2例及腸系膜淋巴結炎9例，在手術前都產生轉移性右下腹痛癥狀，因此醫師在面對所謂的典型病例的時候也不能夠草率行事。

2.1.4 缺乏臨床經驗，沒有進行必要的輔助檢查

誤診病例涉及范圍廣，主要包括婦科、兒科等疾病，如果臨床醫師缺乏臨床經驗、診斷鑒別的意識和廣闊的診斷思維，沒有采取必要的輔助檢查措施，就很容易導致誤診。有消化道潰瘍病史的消化道穿孔患者，體檢時上腹部和右下腹部均會產生疼痛和壓痛，可以通過腹部立位平片檢查膈下游是否存在離氣體而加以鑒別，必要的時候可以采取腹腔穿刺[4]。本文病例在檢查鑒別的時候沒有充分認識到其他急腹癥的特點，沒有采取進一步的檢測手段導致誤診發生。如上消化道穿孔患者都沒有進行腹部立位平片檢查3例，婦科疾病患者中有3例沒有進行婦科B超檢測和進一步的會診而導致誤診。

2.2 誤診的預防措施

2.2.1 引起重視，全面進行病史采集

醫務人員在面對疾病患者的情況下，無論其輕重都應該引起高度重視。首先思想上保持高度重視，不能夠先入為主，確保可以詳細詢問病史的細節，為避免誤診提供前提條件。詢問患者病史過程中應了解腹部疼痛產生部位、持續的時間和性質，是否存在其他伴隨的癥狀，是否存在轉移及轉移的時間和部位，伴隨的癥狀與腹部疼痛產生的先后順序等。對于成年女性仔細詢問月經史、婚姻生育史等。

2.2.2 做好鑒別診斷

加強對老人、孕婦和兒童鑒別診斷的意識。老年患者中常常會在右半結腸和回盲部產生腫瘤，因為腫瘤壞死、感染波及闌尾腫瘤直接壓迫闌尾、癌栓阻塞闌尾血管等因素，經常同闌尾炎共存，但在臨床表現上都以闌尾炎為主。女性婦科疾病患者中盆腔炎、宮外孕破裂、急性輸卵管炎、卵巢黃體破裂等誤診為闌尾炎的很多，都是常見的引起急性腹痛的原因。外科醫師應該掌握這些疾病的臨床特點進行常規B超檢測，必要的時候進行婦產科會診和后穹隆穿刺，需要把闌尾炎與婦科急癥相區別。對于小兒急腹癥患者，因其年齡小對癥狀敘述不清楚，檢測的時候也不能很好的配合，導致常見的腸系膜淋巴結炎很難與急性闌尾炎相區別開來[5]。這就需要醫師耐心仔細的詢問有無上呼吸道感染史，反復進行腹部觸診和B超檢查等。

2.2.3 采用輔助檢查等措施

絕大多數急腹癥都需要通過血液、尿液常規檢查，并結合腹部透視或X線、B超、診斷性腹腔穿刺等方式，有利于鑒別闌尾炎與其他腹部急性病，以此來降低急性闌尾炎的誤診率。根據初診為急性闌尾炎或闌尾膿腫患者是否伴有慢性腹脹、腹痛、大便習慣改變的情況，進行X線鋇劑灌腸造影、纖維結腸鏡等檢查[6]。在對闌尾炎進行切除手術時，如果遇到闌尾病變或者與闌尾炎癥狀不相吻合的時候，需要仔細檢測回盲部觀察是否存在可疑的盲腸或腫塊，在必要的時候制作快速冷凍切片進行病理檢測。當急腹癥患者產生腹膜炎病狀的時候，可以做常規腹腔穿刺，通過穿刺液的性質來判斷病因。

2.2.3 嚴格執行醫療核心制度

在臨床醫療工作中，上級醫師在查看初診為急性闌尾炎患者資料或經過專家會診后，更改為其他急腹癥的情況也比較常見。這就要求臨床醫師嚴格執行醫療核心制度（如三級醫師查房制度和會診制度等），在不能夠確診的情況下立即請求上級醫師對患者癥狀進一步核實，必要的時后組織相關科室醫師或專家協助診治，從而降低急性闌尾炎臨床誤診率。

3 結論

總之，在對急腹癥患者的診治過程中不同程度地忽視了病史咨詢、鑒別診斷、輔助檢查及未嚴格執行醫療核心制度等各個環節中的細節，是導致誤診的主要原因。因此增強年輕醫師的責任心，提高專業技能和操作水平能夠在很大程度上減少誤診，避免那些不需要手術治療的患者遭受手術之苦，從而更好的為患者和社會服務。

參考文獻

[1]朱利清.急性闌尾炎臨床誤診病例分析[J].山西職工醫學院學報, 2012, 21(4): 62-63.

[2]SWIDSINSKI A, D RFFEL Y, LOENING-BAUCKE V, et al. Acute appendicitis is characterized by local invasion with Fusobacterium nucleatum/necrophorum [J]. Gut, 2011, 60(1): 34-40.

[3]汪洪林.易誤診為急性闌尾炎的婦科急腹癥的診治[J].中國醫藥指南: 學術版, 2009, 7(14): 87-88.

[4]戴向華, 龔衛東, 盛寶軍.65 例誤診為急性闌尾炎患者臨床分析[J].海南醫學, 2010, 21(15): 55-56.

[5]任躍, 李光乾, 陳克.急性腸系膜淋巴結炎的診療分析[J].中國當代兒科雜志, 2002, 4(3): 252-254.

[6]HANSSON J, K RNER U, LUDWIGS K, et al. Antibiotics as first-line therapy for acute appendicitis: evidence for a change in clinical practice [J]. World journal of surgery, 2012, 36(9): 2028-2036.