老年結核性胸膜炎臨床及胸腔鏡下表現分析

張秀英

【摘要】 老年結核性胸膜炎臨床表現不典型,以咳嗽和胸悶、氣促出現比例最高,并存病多，誤診率很高，本研究通過回顧性分析41例內科可彎曲胸腔鏡檢查和組織活檢確診的老年結核性胸膜炎臨床資料和胸腔鏡下表現特征，對老年結核性胸膜炎臨床特點和胸腔鏡下表現特征進行了總結，并對胸腔鏡檢查在老年結核性胸膜炎診斷的作用進行了簡單的分析。

【關鍵詞】 老年結核性胸膜炎胸腔鏡分析

【中圖分類號】R561.1【文獻標識碼】A【文章編號】1671-8801（2014）07-0008-01隨著老年人口增多,老年結核性胸膜炎發病率亦逐漸增加，由于老年人的特殊生理病理表現，使得老年結核性胸膜炎具有很高的誤診率，同時，老年患者的藥物耐受性較差，治療效果顯現往往較慢，且不明顯，易使醫生對診斷結果有懷疑，中斷治療，更加延誤病情。為解決對老年患者的結核性胸膜炎診斷的問題，相關人士都進行了長時間的研究和思考，本研究就老年胸膜炎在胸鏡下的表現進行了如下分析，以更好的了解和認識這項疾病。

1資料與方法

1.1基本資料

本組41例均為2010年6月至2013年5月在本院住院患者,男29例,女12例。年齡60~74歲,平均(66.3士4.4)歲。胸腔積液右側21例,左側16例,雙側4例, 2例伴有少量心包積液,黃色胸水31例,血性胸水5例, 5例首次抽胸水為黃色,后轉為血性胸水。41例胸水均經實驗室檢查、經皮盲穿胸膜活檢、胸部螺旋CT未能確診者或高度疑診結核性胸膜炎經驗性治療療效不佳,后經過內科可彎曲電子胸腔鏡檢查和組織病理學確診者。

1.2主要儀器

可彎曲電子胸腔鏡,可彎曲電子胸腔鏡專用一次性Trocar,活檢鉗(OlympusFB-55 CR-1 CEK 4907-0448)。

1.3方法

檢查時患者取健側臥位,吸氧、多功能監護儀動態監測血壓、心電、呼吸和血氧飽和度，以B超定點處為手術切口,常規消毒、鋪巾后,用2%利多卡因10~15 ml逐層進行局部浸潤麻醉,然后沿肋骨上緣切開皮膚110~115 cm,止血鉗鈍性分離至壁層胸膜,將Trocar從切口垂直插入胸腔,助手固定外鞘管,拔出針芯,將電子胸腔鏡沿Trocar送入胸腔,盡量吸盡胸腔內積液,按一定順序窺視整個胸膜腔。若發現異常病灶,判定其位置、大小、數目、硬度、有無搏動、侵及范圍、與周圍有無粘連、有無大血管通過等。若無大血管通過,用活檢鉗在不同的點位取可疑病灶組織2~6塊送病理學檢查。操作結束后留置胸腔引流管行閉式胸腔引流,引流胸腔內氣體和液體,同時觀察有無出血。縫合手術切口、固定引流管。

2 結果

2.1臨床分析

臨床特征及并存病: 41例患者起病皆隱匿,消瘦、乏力39例(95.1% ),首發就診癥狀為發熱17例(41.5% )、咳嗽31例(75.6% )、咳痰19例(46.3% )、胸痛18例(43.9% )、胸悶、氣促36例(87.8% )、盜汗13例(31.7% )、精神不振2例(4.9% )。41例中35例(85.4% )合并有其他疾病。確診前病程及診治:發病至胸腔鏡確診時間為0.5~3月,平均(1.38—0.61)月。臨床初診為惡性胸腔積液10例(24.4% ),診斷需鑒別結核性胸膜炎和惡性胸水的18例(43.9% ), 13例(31.7% )臨床疑診為結核性胸膜炎,缺乏病原學和病理學依據。

2.2內科胸腔鏡下檢查結果

內科胸腔鏡下主要病變形態:小點狀結節(<3 mm)17例(41.5% ),單發、多發結節(>3 mm)11例(26.8% ),胸膜充血、水腫8例(19.5% ),胸膜肥厚、粘連5例(12.2% )。38例(92.7% )伴有部分干酪樣壞死灶。

2.3手術耐受性分析

41例在術前、術中、術后24 h監測SpO2、心電、呼吸、血壓無明顯變化，僅6例在壁層胸膜活檢時訴輕度疼痛,但能耐受,不影響檢查。術后有11例患者訴傷口疼痛。術后5例訴胸痛,與肺復張后引流管刺激壁層胸膜有關,對癥處理后均能緩解。術后7例患者局限性皮下氣腫,可能與老年人皮下組織疏松,氣體從手術切口處進入皮下有關,可自行吸收。

3討論

老年結核性胸膜炎存在一定的臨床特點:臨床表現不典型,發熱等結核中毒癥狀相對少見。PPD強陽性率低,其診斷價值比年輕人更低。常常合并有其他臟器疾病,容易混淆病情,從而延誤診斷。胸腔積液性質缺乏特異性,與惡性胸腔積液難以鑒別。由于上述原因加上從流行病學方面的考慮,老年結核性胸膜炎常常被誤診惡性腫瘤所致。胸腔鏡檢查時能直接窺視病灶,可以直視下多部位活檢,能避開大血管,診斷準確率高,安全性好。結核性胸膜炎的胸腔鏡下典型特征是胸膜彌漫性充血、彌漫粟粒樣改變或胸膜多發或散在的白色結節影,可伴有胸膜腔內纖維苔素沉積及黏連帶、胸膜肥厚或胸膜腔閉鎖,上述病變特征可混合存在。從胸腔鏡下的病變特征來看,患者均以胸膜彌漫粟粒樣改變或多發白色結節改變為主,但與一般的非老年人進行比對時可發現，這種改變非老年人更為明顯,胸膜粟粒或結節的分布更多更廣泛。這些胸膜上的粟粒或白色結節是由較多結核結節融合而成，這可能是免疫功能不同于非老年患者的一種體現,但也有可能與老年患者從出現癥狀到接受胸腔鏡檢查時間相對較長而逐漸喪失結核性胸膜炎的特異性改變有關。本組41例全部由內科可彎曲電子胸腔鏡檢查確診,發病至胸腔鏡確診時間平均為(1138?0161)月,未見嚴重并發癥,傷口愈合好,因此老年胸腔積液若條件允許,應盡早行此項檢查,以縮短病程,提高診斷的準確性。

4結語

老年結核性胸膜炎的臨床表象不明顯，易被誤診，通過內科可彎曲電子胸腔鏡可直視患者的胸膜病變狀態和部位，更好更快的對患者進行治療，因此，對于其他診斷方法無法確診且傳統方法醫治無效的老年患者，應在其身體條件允許的情況下進行胸腔鏡的檢查。

參考文獻

[1] 于學勇，內科胸腔鏡應用價值[J].國際呼吸雜志, 2007

[2] 羅國仕，可彎曲電子胸腔鏡檢查對老年不明原因胸腔積液的診斷價值，中國內鏡雜志,2008