腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術100例分析

何建忠

【摘要】目的比較腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(laparoscopicassisted vaginalhysterectomy, LAVH)與經腹全子宮切除術（total abdominal hysterectomy,TAH）臨床效果，探討子宮切除術的最佳方式。方法觀察組取2008 年5 月至2012 年5 月間行LAVH 100 例，隨機抽取同期本科室開腹子宮全切術100 例為對照組，比較兩組患者的出血量、平均手術時間、術后住院時間、術后病率、切口疼痛情況及術后恢復情況。結論LAVH組較TAH組術后疼痛輕、術中出血少、術后病率低、肛門排氣快、住院時間短、術后恢復快等優點，差異有統計學意義（p﹤0.05）。結論腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術是子宮切除的最佳術式。

【關鍵詞】腹腔鏡輔助陰式子宮切除術；開腹子宮全切術

Abstract：Objective: To compare the clinical effect of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy (LAVH) and total abdominal hysterectomy (TAH), and to explore the best way of hysterectomy. Methods: Selected 100 cases of LAVH patents as observation group from May 2008 to May 2012, and also selected 100 cases of TAH patents as control group. Compared the amount of bleeding, average operation time, postoperative hospital stay, postoperative morbidity, incision pain and postoperative recovery. Results: In LAVH group the patients had less postoperative pain, less bleeding, lower postoperative morbidity, faster anal exhaust, short time of hospitalization, faster postoperative recovery, the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion:Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy is the best surgical hysterectomy.

Keywords: laparoscopic assisted vaginal hysterectomy; abdominal hysterectomy

【中圖分類號】R3【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）08-0042-02

1 資料與方法

1.1一般資料

隨機選擇我院在2009 年5 月～2012 年5 月期間因子宮良性病變，100 例行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術，手術指針為子宮肌瘤64 例、子宮內膜病變12 例、子宮腺肌病20 例、宮頸病變4 例。其中卵巢囊腫合并子宮肌瘤8 例，有腹部手術史16 例（包括剖宮產12 例，異位妊娠手術4 例）。100 例中無中轉開腹，所有患者均已無生育要求，隨機抽取同期本科室實行100 例開腹子宮全切術，術前排除惡性病變，術后病理與術前診斷基本相符，兩組間年齡、疾病分類、子宮大小等指標上差異無統計學意義，具有可比性。

1.2手術方法與步驟

①LAVH：氣管插管全身麻醉成功后患者取膀胱截石位，頭低腳高位30 度。腹壁行3 點穿刺法設置腹腔鏡通道（單人操作）。用巾鉗提起臍孔兩側皮膚，在臍孔上作10 mm 橫切口，放入穿刺套管，充入CO2，腹腔內壓力設置12 mmHg，并呈30度斜面置入腹腔鏡。在下腹正中恥骨上3厘米、右下腹麥氏點處分別穿刺5 mm、10 mm Trocer，置入器械，陰道放置杯狀舉宮器操縱子宮。探查盆腹腔，分離粘連及附件囊腫。用雙極電刀切斷圓韌帶、打開闊韌帶前后葉，于間隙基底區找到子宮動脈，鈦夾夾閉，雙極電刀切斷卵巢固有韌帶及輸卵管峽部。切除附件者則切斷骨盆漏斗韌帶，剪開闊韌帶，最后打開膀胱腹膜反折，下推膀胱至宮頸陰道交界處，雙極電刀切開陰道前穹窿。其余部分轉陰式手術：暴露并牽拉宮頸，于宮頸陰道交界水平環形切開陰道粘膜，前方推開膀胱，后方鈍、銳性分離直腸與宮頸間的疏松結締組織，暴露直腸子宮反折腹膜，后方推開直腸進入盆腔，鈍、銳性分離膀胱與宮頸間的疏松結締組織，將宮頸拉向一側緊貼宮頸鉗夾切斷宮頸主韌帶及子宮骶骨韌帶，用7號絲線縫扎1次。在宮頸峽部緊貼宮頸宮頸鉗夾切斷一側子宮動靜脈，用7號絲線縫扎，并加固一道；同法處理對側，將子宮體自陰道取出，連續鎖邊縫合盆底腹膜及陰道殘端，重新建立人工氣腹，沖洗盆腹腔，探查無腹腔內出血，術畢。②TAH：按傳統子宮切除步驟切除子宮。

1.3觀察指標

手術時間，出血量，肛門恢復排氣時間，術后平均住院時間、術后恢復工作時間，術后切口疼痛情況，術后病率（術后24 小時間隔6 小時測一次，連續2 次體溫≥38.5℃）

1.4統計學方法

計量資料采用t檢驗，計數數據采用χ2檢驗，P＜0.05示差異有統計學意義。

2結果

2 種不同術式患者相關數據比較見表1。LAVH中全子宮加雙附件切除6 例，全子宮加單附件切除4 例，全子宮切除加附件囊腫剝除4 例，全子宮切除86 例。TAH 中全子宮加雙附件切除6 例，全子宮切除加囊腫剝除8 例，全子宮切除86 例。兩組手術時間無顯著性差異（P>0.05），但術中出血量、肛門排氣時間、住院天數、術后最高體溫的幾率有顯著性差異（P<0.05），LAVH術后除個別患者出現由于氣腹引起的輕微肩部痛，肋下及劍突下痛外，無切口痛，無需用止痛藥或鎮痛泵。TAH組術后腹部切口長，疼痛難忍，50 例都需用止痛藥或鎮痛泵。2 種術式在術中、術后均無并發癥發生，切口均甲級愈合。

表1兩組手術結果（χ±s）

手術時間

( 分 ) 平均出血量（ml） 肛門恢復排氣時間 術后平均住院時間 術后恢復工作時間 術后切口疼痛， 術后病率

LAVH 60-120 250 24小時 7天 3月 輕，均能耐受 9%

TAH 50-120 200 24小時 7天 4月 輕，部分能耐受 4%

3討論

TAH是傳統的子宮切除術，手術野暴露好，操作方便，不易損傷周圍臟器，已為臨床廣泛應用，但其中手術創面大，易干擾腹腔臟器，腸粘連發生率高，術后腹部切口疼痛重。1988 年美國HarryReich.進行第1 例腹腔鏡子宮切除(laparoscopic

hystererctomy ,LH)，近年來隨著微創外科概念的引入和腔鏡技術的發展，子宮切除術的主流手術途徑也在悄然發生著變化[1]，腹腔鏡手術在婦科的適應范圍廣，操作日漸成熟，易被患者接受。LAVH具有開腹手術及陰式手術共同的優點：既有開腹手術清晰的視野，又可避免陰式手術不能了解盆腔情況所帶來的弊病[2]。LAVH在不開腹的情況下達到了治療病癥的目的，保證了腹壁的完整性，術中對盆腔內環境干擾少，術后疼痛輕，術后胃腸功能恢復快，手術結束前經腹腔鏡檢查盆腔有無出血，血腫及損傷，有效地減少了術后并發癥的發生。腹腔鏡直視下分離黏連、處理附件，分離子宮動脈，夾閉子宮動脈，減少術中出血，直視下切開陰道前穹窿，避免膀胱損傷，節省陰道操作時間；在陰道內直視下鉗夾主、骶韌帶，處理子宮血管既簡便又安全，避免了陰式全子宮不能觀察盆、腹腔，難以處理附件及其它合并癥的特點，擴大了陰式手術的子宮切除術的范圍[3]；也同時避免了因腹式全子宮切除術腹部創傷大，術后疼痛難忍等缺點；也改善了腹腔鏡子宮切除術對腹腔鏡器械和手術醫生技術水準要求高，術中縫合、止血困難等問題。我們認為，在開展陰式子宮全切的過程中，對婦科手術醫生陰道手術技術要求高，且具備豐富的經陰道子宮切除術的經驗。而LAVH手術時間偏長其原因可能與三孔操作技術不熟練有關。我們認為對于對巨大的闊韌帶肌瘤，嚴重的子宮內膜異位癥術中難以暴露術野應選擇開腹手術。當陰式子宮切除術為禁忌癥時，與經腹的傳統子宮切除術相比，LAVH是一種安全的選擇，是創傷小、恢復快的微創術式，是子宮切除術最好的術式，也是腹腔鏡初學者熟練掌握腹腔鏡操作的最好術式，值得基層醫院推廣使用。隨著手術醫生操作技術提高，腹腔鏡直視下夾閉子宮動脈，對于超過4月孕大小的巨大子宮切除，腹腔鏡輔助子宮切除將不會再視為手術禁忌。

參考文獻:

[1] 王忻峰,夏恩蘭.子宮切除術相關問題與思考[J].中華婦產科雜志,2005,40(10):649-650.

[2] Brill AI.Hysterectomy in the zlst century:diffetent approaches. different challenges.Clinical Obstetrics and Gynecology, 2006, 49(4): 733-735.

[3] 劉正蓉,李斌,周林芬,等.170例腹腔鏡輔助陰式子宮切除術[J].中國微創外科雜志,2002,2(4):233.