外傷性脾破裂手助腹腔鏡脾切除術治療觀察

陳勇發

【摘要】目的： 探討外傷性脾破裂手助腹腔鏡脾切除術的臨床療效。方法： 將我院自2012年1月~2014年2月收治的40例外傷性脾破裂患者隨機分為兩組，每組20例，其中觀察組行手助腹腔鏡脾切除術治療，對照組行常規開放式手術治療，比較兩組患者手術效果。結果： 觀察組手術時間為（85.4±8.5）min、術中出血量為（302.5±26.3）ml、單純性脾破裂住院時間為（5.15±0.36）d、合并傷住院時間為（15.16±2.43）d、肛門排氣時間為（3.05±0.07）d、傷口I期愈合拆線時間為（8.58±0.77）d，所有數據均顯著少于對照組，兩組比較差異顯著。結論: 手助腹腔鏡脾切除術治療外傷性脾破裂療效顯著，手術時間短、術中出血少、住院時間短、術后恢復快，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】手助腹腔鏡脾切除術 外傷性脾破裂效果

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）08-0070-02

盡管外傷性脾破裂腹腔鏡下行脾切除術創傷小，但因腹腔內積血導致術野不清楚，術中顯露困難，在處理脾蒂時容易引起大出血，造成中轉剖腹，手術時間長，加大了手術的風險，故腹腔鏡下脾切除術存在爭議[1-2]。本研究將收治的外傷性脾破裂患者采取手助腹腔鏡脾切除術治療療效顯著，現分析報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院自2012年1月~2014年2月共收治了40例外傷性脾破裂患者，將其隨機分為兩組，每組20例。所有患者均有不同程度的上腹部疼痛、腹部壓痛及腹膜刺激征，所有患者均經B超、CT檢查等確診為脾破裂，腹腔積血。根據2000年天津第六屆全國脾臟外科學術研討會制定的“脾臟損傷程度”分級標準，其中II級14例，III級20例，IV級6例。受傷原因：高處墜落傷18例，交通意外傷10例，鈍器傷6例，刀刺傷2例，其他4例，其中急性脾破裂32例，遲發性脾破裂8例，開放性損傷3例，閉合性損傷37例。40例患者中，合并輕微顱腦損傷8例，合并肋骨骨折與肺挫裂傷7例，合并腎挫傷6例，合并鎖骨骨折3例。手術前血流動力學穩定（收縮壓>90mmHg，1mmHg=01133kPa）29例，經補液或輸紅細胞2~4單位血流動力學不穩定（收縮壓<90mmHg）11例。其中觀察組男15例，女5例，年齡19~60歲，平均（35.5±5.6）歲；對照組男16例，女4例，年齡20~60歲，平均（35.2±5.4）歲。排除嚴重顱腦損傷、血氣胸、脊柱、四肢、盆骨骨折患者，嚴重低血壓、休克患者，多發性肋骨骨折患者等。兩組患者在性別、年齡、病情嚴重程度等方面比較均無顯著性差異，（P>0.05），具有臨床可比性。

1.2 方法

對照組采取開放性手術治療。

觀察組行手助腹腔鏡脾切除術治療，快速建立通暢靜脈通道，靜吸復合麻醉。采取頭高腳低20o，右斜30o，術者與持鏡者位于患者右側位置。于臍上緣穿刺建立氣腹，置入10mm trocar，氣腹壓為14mmHg，采用30o腹腔鏡探查腹腔。于劍突下2cm處作一長5~7cm左右的正中切口，安置腹腔鏡手助裝置，于平臍部左鎖骨中線（操作孔）及左腋前線（助手孔）分別作長約10mm及5mm的切口并置入trocar，用布巾鉗將切口上下端鉗閉，以防漏氣。術者左手進入腹腔，將腹腔積血吸盡后，再度探查腹腔，排除肝臟與空腔臟器損傷，并找到出血位置，并進行相應止血措施。手術具體步驟如下：術者左手將脾下極托起，用超聲刀分離切斷脾結腸韌帶，將脾臟向內側牽引，以超聲刀離斷脾腎韌帶及脾結腸韌帶，向上進一步游離脾膈韌帶。用左手中指與食指自脾上極處插入脾胃韌帶的深面，將其撐開后采取超聲刀離斷脾腎韌帶，用手指將脾門與胰尾游離，保留脾蒂，于脾動、靜脈近遠端各上2個與1個鈦夾，剪斷，以同樣方法處理脾胃韌帶與血管，完成脾切除。將脾置入標本袋內，自手助切口取出，鏡下沖洗腹腔，徹底止血，最后關閉手助切口，術畢置管引流。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、肛門排氣時間、傷口I期愈合拆線時間。

1.4 統計分析

應用統計學軟件Spss13.0處理數據，計量資料采取t檢驗，顯著性水平σ=0.05。

2 結果

觀察組患者手術時間為（85.4±8.5）min、術中出血量為（302.5±26.3）ml、單純性脾破裂住院時間為（5.15±0.36）d、合并傷住院時間為（15.16±2.43）d、肛門排氣時間為（3.05±0.07）d、傷口I期愈合拆線時間為（8.58±0.77）d，所有數據均顯著優于對照組，兩組比較差異顯著，（P<0.01），具體數據見表1。

3.討論

脾臟是腹部最容易受傷的實質性臟器，故脾臟損傷十分常見，在腹部閉合性損傷中，其中脾破裂占到20%~40%。脾臟損傷的治療手段為手術治療，傳統方法為開腹脾切除術，但因脾臟所處位置深，手術需較大經腹直肌切口或肋緣下切口，對腹壁解剖結構的破壞大[3]。隨著腹腔鏡技術的進步以及手術器械的更新換代，腹腔鏡脾切除術與手助腹腔鏡脾切除術成為腹部外科手術中最為常見的腹腔鏡下實質性臟器手術。

表1 兩組患者手術情況及效果比較

組別 觀察組（n=56） 對照組（n=56） t P

手術時間（min） 85.4±8.5 120.5±11.7 31.68 <0.01

術中出血量（ml） 302.5±26.3 429.6±41.5 37.43 <0.01

住院時間 單純性脾破裂 5.15±0.36 8.75±0.78 25.58 <0.01

（d） 合并傷 15.16±2.43 20.64±3.75 21.27 <0.01

肛門排氣時間（d） 3.05±0.07 5.78±0.35 29.52 <0.01

傷口I期愈合拆線時間（d）

8.58±0.77 14.74±2.10 30.37 <0.01

手助腹腔鏡手術相對于傳統腹腔鏡手術而言，盡管創傷有所增大，但因有保留術者手指觸覺反饋，故便于觸診病變臟器，易于分離組織、牽拉臟器，快速移動臟器，也易于顯露術野，控制出血。因此能克服傳統腹腔鏡手術的困難，完成復雜手術治療。目前，手助腹腔鏡手術已經廣泛應用于肝切除術、胃切除術、脾切除術、胰腺切除術、結腸切除術、腹主動脈股動脈旁路手術等等。手助腹腔鏡手術治療外傷性脾破裂創傷小、恢復快，由于可直接用手控制脾蒂、壓迫脾臟，因此可迅速控制脾臟進一步出血。在處理脾上極或脾門時，在手的觸診下使用鈦夾能有效避免對胰尾等重要組織的損傷。此外，由小切口取出脾臟較為方便[4]。本研究采取手助腹腔鏡脾切除術治療外傷性脾破裂療效顯著，無手術并發癥，也無死亡，患者均臨床痊愈出院，無腹腔出血、腹腔及切口感染、胰漏等并發癥。

手助腹腔鏡手術相對于開放式手術，療效則更為顯著，本研究結果顯示，觀察組患者手術時間更短、術中出血量少、住院時間短、術后恢復也明顯快于對照組（P<0.01），值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]凌幸發，黃子團，江澤宇，等.脾動脈結扎加脾部分切除治療外傷性脾破裂[J].中國普外基礎與臨床雜志，2009,16（6）：485-486.

[2]李宗芳，蔣安，張澍.外傷性脾破裂的治療進展[J].國際外科學雜志，2009,36（6）：361-363.

[3]王曉東，姜翠翠，李春曉，等.外傷性脾破裂的腹腔鏡手術治療[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010,17（7）：693.

[4]丁勝文，謝健，殷容暖，等.脾破裂手助腹腔鏡切除術的應用[J].腹腔鏡外科雜志，2008,13（4）：277-278.