侵蝕性葡萄胎致腹腔內(nèi)出血休克誤診為異位妊娠1例

王懷梅

1病例報(bào)告

患者，27歲，G1P0。因停經(jīng)2月余，下腹墜痛伴陰道流血3于2012年4月25日急診入院。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2012年2月15日。1月前因停經(jīng)40天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行人工流產(chǎn)術(shù)，自訴手術(shù)順利，術(shù)后1周陰道流血停止，絨毛情況不詳。3天前無(wú)誘因突發(fā)下腹墜痛伴陰道流血就診我院，門(mén)診以“異位妊娠破裂，腹腔內(nèi)出血，失血性休克”急診收住院。患者既往體健。入院查體：貧血貌，血壓80／50 mmHg，脈搏不清；心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常；下腹部稍隆起，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張明顯，移動(dòng)性濁

音陽(yáng)性。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，宮頸舉痛明顯，陰道后穹隆飽滿(mǎn)，觸痛陽(yáng)性，盆腔觸診不滿(mǎn)意。尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。

血紅蛋白65g／L。婦科B超檢查示：靠近左官底部位探及3.3cm×1.9 cm不均質(zhì)回聲，直腸子宮陷凹暗區(qū)7.8cm。初步診斷：異位妊娠破裂，腹腔內(nèi)出血，失血性休克。立即在全身麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)盆腔大量積血及血凝塊2000m1，子宮稍大，極軟。子宮前壁及官底可見(jiàn)數(shù)個(gè)紫色囊性突起，界限清楚，直徑0.5～2 cm。官底處結(jié)節(jié)直徑l cm，破潰，見(jiàn)新鮮血噴出，破口周?chē)M織糟脆。雙側(cè)附件外觀未見(jiàn)異常。術(shù)中考慮為妊娠滋細(xì)胞腫瘤可能。立即縫合破裂口，止血。并取破裂口周?chē)M織送病理檢查。術(shù)中共輸去白懸浮紅細(xì)胞6單位。術(shù)后病理檢查示：凝血塊及胎盤(pán)絨毛組織伴滋養(yǎng)細(xì)胞增生，血β—HCG13970U／L。術(shù)后查雙肺CT：多發(fā)結(jié)節(jié)考慮轉(zhuǎn)移灶可能；肝、膽、胰、脾、腎及頭顱CT檢查均未見(jiàn)異常。術(shù)后診斷明確：侵蝕性葡萄胎Ⅲ期。術(shù)后第3天即給予EMA—CO方案化療，化療過(guò)程順利。3療程后復(fù)查血β一HCG降至正常；復(fù)查肺CT提示未見(jiàn)異常。繼續(xù)鞏固化療3療程后出院。患者目前隨訪(fǎng)中，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2討論

侵蝕性葡萄胎(invasive mole，IM)基本上均起源于良性葡萄胎。但臨床上常兇病史不詳或流產(chǎn)標(biāo)本未作詳細(xì)檢查而未發(fā)現(xiàn)葡萄胎病史。因該病發(fā)病率低，是一種少見(jiàn)的疾病，我國(guó)良性葡萄糖的發(fā)病率為1：1238次妊娠，而葡萄胎的惡變率為14.5％。

且因臨床癥狀和體征沒(méi)有特異性，與妊娠相關(guān)性常見(jiàn)疾病如流產(chǎn)不全、異位妊娠破裂內(nèi)出血等極易混淆而誤診。本病例為腹腔內(nèi)出血、休克急診收住院手術(shù)患者，術(shù)前檢查不完善，無(wú)血B—HCG和胸片、肺CT檢查結(jié)果是誤診的主要原因；另外，術(shù)前未仔細(xì)分析婦科B超檢杳結(jié)果：左宮底部位探及3.3 cm×1.9cm不均質(zhì)回聲，這與異位妊娠的常見(jiàn)B超影像在卵巢旁探及不均質(zhì)包塊是有差別的。本病例未加認(rèn)真思考而按常規(guī)思路診斷均是造成誤診的原因。lM和絨毛膜癌的鑒別依據(jù)病理組織學(xué)診斷：只要任何部位見(jiàn)到絨毛結(jié)構(gòu)或退化的絨毛陰影即診斷為IM，未見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)診斷為絨毛膜癌。本病例結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)、高血β-HCG指標(biāo)、肺CT檢查結(jié)果及病理檢查結(jié)果最后明確診斷。

IM組織具有侵蝕母體組織和血管的特點(diǎn)，可發(fā)生血行遷移，可侵入子官肌層突破子宮壁致腹腔內(nèi)出血，也可侵入闊韌帶形成宮旁腫物而破裂出血，也可經(jīng)過(guò)子宮壁血管進(jìn)入血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至肺、腦、腎或其他器官，所以偶爾以非婦科癥狀如咳血、頭痛、嘔吐、腰痛等癥狀就珍于其他科室造成誤診。因此，臨床上凡遇到婦科急腹癥大出血患者時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，對(duì)于有停經(jīng)、流產(chǎn)史、不規(guī)則陰道流血、腹痛的患者，除需與不全流產(chǎn)、異位妊娠內(nèi)出血、胎盤(pán)殘留、胎盤(pán)植入等常見(jiàn)病、多發(fā)病疾病相鑒別外，一定要除外妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(gestational tropho-blastic neoplasia,GTN)。

GTN是一組與妊娠相關(guān)的疾病。包括：IM、絨毛膜癌、胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。該類(lèi)腫瘤由于腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間短，大約48小時(shí)，對(duì)化療高度敏感。在化療藥物應(yīng)用于臨床之前死亡率高達(dá)90％左右。隨著有效化療藥物的應(yīng)用，GTN成為迄今預(yù)后最好的腫瘤，也是目前唯一可治愈的腫瘤。目前低危GTN的治愈率達(dá)100％，高危GTN存活率86％，總體治愈率在90％以上。

GTN的治療原則上以化療為主，輔以手術(shù)、放療、介入治療等其他手段。化療方案的選擇應(yīng)根據(jù)FIGO分期與評(píng)分、年齡、對(duì)生育的要求和經(jīng)濟(jì)狀況綜合分析，實(shí)施分層、個(gè)體化治療。低危患者首選單一藥物化療，甲氨蝶呤是目前治療低危GTN的首選單藥化療藥物。高危GTN的治療原則首選聯(lián)合化療。由于EMA—CO方案毒副反應(yīng)輕，達(dá)到完全緩解所需時(shí)間短和高完全緩解率。EMA—CO方案是目前國(guó)內(nèi)外治療高危GTN的首選方案。但有文獻(xiàn)報(bào)道EMA—CO方案可誘發(fā)骨髓細(xì)胞樣白血病(1.5％)、黑色素瘤、結(jié)腸癌、乳腺癌等。所以，目前認(rèn)為EMA —CO方案指征應(yīng)嚴(yán)格，僅適用于那些必須應(yīng)用EMA—CO的病例。