肝膽手術(shù)后膽漏的發(fā)病原因分析

張文偉 任芝莉 吳佳勉

近年來，肝膽疾病具有較高的發(fā)病率，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，對(duì)其健康造成威脅。在肝膽疾病的治療中，手術(shù)方法占有較大的比例。但是由于各種原因，肝膽手術(shù)后膽漏也有一定的發(fā)生率。發(fā)生術(shù)后膽漏，需要進(jìn)行二次手術(shù)，加劇患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會(huì)加重院方壓力。因此對(duì)該類患者應(yīng)實(shí)施相應(yīng)的治療措施，嚴(yán)格遵循操作規(guī)范，有效減少膽漏的并發(fā)癥并及時(shí)治愈膽漏。廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院積極開展此項(xiàng)研究，旨在明確導(dǎo)致該類患者術(shù)后膽漏的具體原因，探索針對(duì)性的防治措施，取得了一定的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年2 月-2013 年3 月廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院收治的曾接受肝膽外科手術(shù)且被診斷確定已發(fā)生膽漏的患者，共計(jì)32 例。其中男18 例，女14 例；年齡36～79 歲，平均年齡(45.4±17.5)歲。患者均未進(jìn)行其他外科手術(shù)。其中有12 例患者是在接受手術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生膽漏，有14 例患者是在接受手術(shù)14 d后發(fā)生膽漏，其余6 例患者則是在拔除T管后發(fā)生膽漏。其具體臨床表現(xiàn)為：患者在接受手術(shù)后2 周內(nèi)或者在拔除T管后，發(fā)現(xiàn)腹腔引流液異常，或發(fā)生不同程度的腹膜炎。患者均通過引流液實(shí)驗(yàn)室檢查及MRCP或膽道造影確診。

1.2 方法 接受該手術(shù)的患者被確診為術(shù)后膽漏時(shí)，首先必須迅速查明其具體原因，然后針對(duì)具體情況進(jìn)行相應(yīng)的治療。首選治療方法是在B超引導(dǎo)下進(jìn)行置管引流。在引流的過程中，同時(shí)確保患者T管引流通暢以及腹腔管引流通暢，確保不發(fā)生阻塞以及壓迫等現(xiàn)象。對(duì)于不通暢者，則迅速查明原因予以排除。為方便操作，患者要盡量保持側(cè)臥位。醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)患者的具體情況使用生長(zhǎng)抑素、予以補(bǔ)充水電解質(zhì)以及營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)腹腔感染情況進(jìn)行抗感染治療。對(duì)病情較輕的患者，可進(jìn)行保守治療；病情較重的患者則必須及時(shí)進(jìn)行手術(shù)放置T管引流治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)[1-2]針對(duì)該病治療效果主要執(zhí)行以下評(píng)價(jià)指標(biāo)：（1）治愈：手術(shù)成功，患者腹膜炎消失，傷口愈合好，引流管無膽汁存在，造影確診排除膽漏。（2）無效：手術(shù)基本成功，患者腹膜位置的炎癥沒有顯著改善，傷口愈合較好，引流管依然有膽汁存在，確診發(fā)生膽漏。

2 結(jié)果

2.1 肝膽手術(shù)的具體類型 32 例患者中，其發(fā)生膽漏所對(duì)應(yīng)的手術(shù)各有一定比例，在接受膽囊切除以及膽總管探查T管引流后發(fā)生的患者比例最高，達(dá)到31.25%；接受膽囊切除術(shù)、肝臟外傷術(shù)、膽管結(jié)石手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)以及肝葉切除術(shù)后發(fā)生的患者比例為12.50%～18.75%；接受肝癌手術(shù)以及膽腸吻合術(shù)后發(fā)生的患者比例最低，分別為6.25%。其具體手術(shù)類型及比例見表1。

表l 患者發(fā)生膽漏的常見手術(shù)類型（n）

2.2 治療的具體情況 經(jīng)確診發(fā)生膽漏的患者均先安排非手術(shù)方式進(jìn)行治療，其中6 例患者治療無效改變?yōu)槭中g(shù)治療。32例患者中共有30 例治愈出院，另外2 例患者因年齡較大（均為79 歲），在進(jìn)行手術(shù)治療重新放置膽管后病情改善不顯著，發(fā)生感染性休克及呼吸功能衰竭癥狀，患者家屬放棄治療出院。本研究的治愈率為93.75%。

3 討論

目前，在進(jìn)行肝膽手術(shù)后，發(fā)生膽漏的患者具有較大的比例[3]。患者需要重復(fù)治療，加重其身體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延緩其康復(fù)時(shí)間，給患者及醫(yī)院均帶來不利影響。 膽漏主要是因?yàn)樵谶M(jìn)行手術(shù)操作的過程中，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足或未嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行處理，忽視了隱患的存在而導(dǎo)致的。放置了T管的患者也有多種原因引發(fā)膽漏，有營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致竇道延遲形成所引發(fā)，或者是由于T管過早拔除或保護(hù)措施不力而引發(fā)等[4-6]。發(fā)生膽漏時(shí)，患者主要表現(xiàn)為膽汁性腹膜炎的發(fā)生，部分患者炎癥擴(kuò)散后伴有相對(duì)嚴(yán)重的腹腔及全身感染。如果沒有得到及時(shí)有效的處理，就極有可能引發(fā)感染性休克，致使患者部分器官功能衰竭，后果非常嚴(yán)重。針對(duì)部分老年患者體質(zhì)較弱，營(yíng)養(yǎng)狀況差，組織自我修復(fù)功能不足，就需要根據(jù)實(shí)際情況加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，適當(dāng)延長(zhǎng)拔除T管的時(shí)間。患者中自我控制能力有障礙的，必須加強(qiáng)護(hù)理和監(jiān)管，防止其自行拔管。

本研究所選擇的術(shù)后發(fā)生膽漏的患者，均是肝膽手術(shù)患者。表明肝膽手術(shù)導(dǎo)致的膽漏具有較高的發(fā)生概率。在本研究中，在接受膽囊切除以及膽總管探查T管引流后發(fā)生的患者比例最高，達(dá)到31.25%；接受肝癌手術(shù)以及膽腸吻合術(shù)后發(fā)生的患者比例最低，分別為6.25%；其余比例為12.50%～18.75%。手術(shù)時(shí)認(rèn)真操作，防止出現(xiàn)膽漏，術(shù)后嚴(yán)密觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)是進(jìn)行治療的關(guān)鍵。在患者發(fā)生膽漏后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡快查明其具體原因及部位，再根據(jù)患者的全身情況決定相應(yīng)的治療方式。所有患者必須進(jìn)行抗感染治療，并且注意補(bǔ)水以及電解質(zhì)的平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于實(shí)施手術(shù)治療的患者，要借助B超引導(dǎo)重新置管。為確保療效，患者應(yīng)當(dāng)盡量保持側(cè)臥位，配合治療。本研究所選擇的案例治愈率為93.75%，效果明顯。因此，要防止術(shù)后發(fā)生膽漏，在術(shù)中必須謹(jǐn)慎操作、充分引流，膽漏發(fā)生后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行手術(shù)干預(yù)對(duì)于患者的早期康復(fù)具有積極意義。

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