肝膽外科中損傷控制性手術的應用

王永忠

損傷控制性手術是1983 年被提出的對患者損傷控制以挽救患者生命的手術方式。由于患者臨床基本被認定無法救治，病死率高，通過采取損傷控制，抑制損傷擴張可以提高患者生存率，同時降低并發癥發生率[1]。本研究為探討損傷控制性手術在肝膽外科中的應用效果，隨機選取深圳市寶安區石巖人民醫院收治的84 例患者進行分組手術分析，對比兩組患者治療后臨床指標，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年3 月-2013 年3 月深圳市寶安區石巖人民醫院收治的肝膽外科創傷患者84 例（男57 例，女27 例），年齡20～45 歲，平均（28.5±3.4）歲，隨機分為兩組，各42 例。致病原因：車禍傷37 例，高處墜落傷21 例，利器損傷17例，其他9 例；臨床檢查發現肝破裂42 例，胰破裂20 例，膽囊損傷15 例，門脈高壓癥上消化道出血7 例。按1994 年美國創傷協會制定的肝臟損傷分級其中Ⅲ級14 例，Ⅳ級23 例，Ⅴ級7 例，全部為嚴重肝臟損傷。兩組患者年齡、性別、致病因、肝膽損傷情況等比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法 對照組患者臨床進行常規Ⅰ期手術治療，術后關閉腹腔并對腹腔引流，轉入重癥監護病房進行密切觀察，患者自然復蘇。研究組患者臨床進行損傷控制性手術，根據損傷部位不同依次開展對癥手術。

1.2.1 肝臟損傷 接診快速進行復蘇急救，快速建立呼吸通道、輸液通道，手術室手術準備，所有肝破裂患者行剖腹手術，保留肝組織操作（臨床不利于止血可考慮切除），根據肝破裂情況對患者進行肝周填塞壓迫損傷控制性治療，形成向內壓力實施止血；肝臟深部損傷為貫穿傷臨床行囊導管填塞氣方式實施止血，應用導尿管，臨床2～3 d內氣囊放氣，出血停止的患者則無需手術[2]。向患者血管介入栓塞，控制膽道大出血，病情嚴重者應在生命體征恢復至平穩狀態開展肝修補手術或清創性肝切除手術。

1.2.2 膽道損傷 良性膽道損傷患者行解除膽道梗阻與膽道引流減壓術以控制損傷，臨床開展膽道引流減壓救治，患者出現休克時優先考慮進行抗休克與膽總管引流控制性手術，損傷控制后應進行復蘇治療，臨床注意預防治療引流導致的感染與膽道梗阻解除情況[3]。

1.2.3 胰腺損傷 對胰腺損傷患者進行控制性手術的關鍵是控制出血，臨床應首先進行清創與徹底止血，患者有合并傷應及時引流，建立輸液通道與呼吸通道以維持血流動力學穩定，為圍手術期提供有力條件，加強術中與術后準備，患者在手術結束后應滴注紅細胞與新鮮血液[4]。

1.2.4 門脈高壓癥上消化道出血 臨床行急診脾切除，斷流過程中胃左靜脈重度曲張致血管撕裂、結扎或縫扎止血無效、大出血、手術進行繃帶填塞壓迫止血，斷流未完成時應迅速關閉腹腔，將繃帶卷尾端自切口引至患者體外，觀察消化道出血停止情況，若停止則于術后3 d左右分次拔除繃帶卷，觀察患者并發癥，術后15 d患者病情穩定則可出院。

1.2.5 術后復蘇 術后復蘇處理凝血功能障礙、低溫及代謝性酸中毒癥狀，體溫、心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度、凝血酶原時間、部分活化凝血活酶時間及酸堿度、血容量補充、補液治療、呼吸機通氣治療、糾正電解質，凝血功能障礙等，復蘇過程中有再次出血或休克癥狀，應根據臨床情況考慮再次手術的必要性[5]。

1.3 觀察指標 臨床觀察兩組患者術后肺部感染率、粘連性腸梗阻及病死率。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 13.0 統計學軟件進行處理，結果進行t檢驗，計數資料進行χ2檢驗與相對數描述，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

研究組患者肺部感染5 例（11.9%），病死7 例（16.7%），粘連性腸梗阻3 例（7.1%），對照組患者肺部感染9 例（21.4%），病死18 例（42.9%），粘連性腸梗阻6 例（14.3%），研究組觀察指標顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者肺部感染、病死率、粘連性腸梗阻率比較（%）

3 討論

傳統手術急救模式追求手術完美，手術耗時長，操作復雜，患者術后因凝血功能障礙、腎功能衰竭、酸中毒等癥狀導致病死可能性大大增加，損傷控制性手術旨在避免低體溫、凝血功能障礙以及酸中毒三聯癥狀，對出血進行快速控制，糾正致死性三聯征，通過再次手術確定性修復受損臟器[6]。損傷控制性手術在臨床應用中著重注意外科手術與患者生理變化相結合，診斷與治療患者臨床癥狀，指導臨床手術決策，制定合理有效的手術方案，提高搶救的有效性。本研究中對肝膽外科患者進行常規Ⅰ期手術治療與損傷控制性手術治療對比發現：經損傷控制性手術治療的患者術后肺部感染率、病死率、粘連性腸梗阻發生率顯著低于常規Ⅰ期手術治療的患者（P＜0.05），通過出血與污染處理、復蘇治療保持患者穩定的體溫與血流動力學，為Ⅱ期行確定性修復手術提供條件，探查損傷部位，去除填塞，關閉損傷的腹腔、胸腔，為患者提供整體性治療，有效避免肺部感染、粘連性腸梗阻等并發癥，最大限度增加患者生存的可能性，降低病死率[7-8]。損傷部位經有效控制與修復后有助于患者術后康復，同時降低臨床操作的復雜性，使其在臨床中具有較高的應用價值。

綜上所述，肝膽外科中應用損傷控制性手術可以顯著降低肺部感染、病死率以及粘連性腸梗阻發生率，控制創傷部位，幫助患者康復，臨床應用效果顯著，有較高的應用價值。

[1]陳曉寧，姜洪池.損傷控制外科在我國的開展現狀及值得注意的幾個問題[J].中國普通外科雜志，2010，19(10)：1143-1145.

[2]田浩，黃宗海，郭雄波，等.損傷控制性手術在47 例嚴重腹部創傷中的應用[J].中國醫師進修雜志，2010，33(12)：13-15.

[3]周慧，宛新建，陸倫根，等.內鏡下金屬支架引流術治療肝門部膽管癌和肝外惡性膽道梗阻臨床觀察[J].胃腸病學，2012，17(6)：342-346.

[4]杜宗志.損傷控制性手術在肝膽外科中的應用分析[J].當代醫學，2013，19（16）：109.

[5]徐善勇，趙旭海，劉曉娟，等.損傷控制性剖腹術治療嚴重胰腺損傷38 例分析[J].中國基層醫藥，2009，16(5)：789-790.

[6]黨偉.損傷控制外科技術在開放性腹部外傷救治中的應用[J].中國基層醫藥，9010，17(2)：189-190.

[7]田浩，吳良平，張玉新.損傷控制性手術在嚴重腹部血管損傷中的臨床應用[J].中國醫師進修雜志，2009，32(2)：65-67.

[8]盧昕，張磊，熊俊，等.損傷控制性手術原則在嚴重肝外傷治療中的應用[J].中國普通外科雜志，2012，21(1)：13-16.