規范化手術防止輸卵管結扎術并發癥

吳剛

輸卵管結扎術是計劃生育服務最常見的手術之一，全國計劃生育服務部門每天的手術例數巨大，一旦出現并發癥會給受術者帶來不必要的痛苦，且由于手術者的維權意識，網絡的發酵作用，輕微的并發癥也會引起軒然大波，因而要求計劃生育服務工作者在思想上要高度重視輸卵管結扎術，嚴格規范化操作，扎實做好每一步工作，杜絕僥幸心理，盡量避免并發癥的發生[1]。佛山市計劃生育服務中心在多年的工作中總結出一整套術前、術中、術后預防并發癥的措施，起到了較好作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年10 月-2013 年4 月佛山市計劃生育服務中心接受輸卵管結扎手術的1086 例患者，這些患者均實施規范化手術，患者年齡22～42 歲，平均32.5 歲；另選取2010 年4 月-2011 年10 月的1132 例患者，這些患者均實施舊術式，患者年齡23～43 歲，平均33.1 歲。兩組患者一般資料對比無顯著差異，具有可比性。

1.2 方法 規范化手術：制定術前，術中，術后具體措施，要求每一位手術醫生嚴格執行，并告知受術者如何配合，取得互動，增加手術的安全性。規范化手術具體措施如下。

1.2.1 術前 (1)詳盡告知結扎手術程序：在進入中心的醒目位置設置手術流程圖示，明確手術對象去各科室的先后順序，防止例如膀胱空虛引起受術者做B超前的無謂等待。術前飲食方面的要求，并且發給受術者流程圖示1 份，讓受術者隨時知道自己下一步要做什么，避免了受術者走冤枉路而引起焦躁情緒。(2)模擬示范：進入手術室之前由護士在督促受術者排空二便的同時，示范如何放松身體，收縮腹部，配合手術醫生操作，能起到方便手術操作，縮短手術時間的作用。(3)口服術前用藥：術前10 min口服阿托品0.5 mg，魯米那30 mg，可以明顯起到減輕受術者緊張，特別是減輕提管時發生嘔吐、肢體痙攣的作用，據我們初步對比觀察，并選取服藥和未服藥各100 例進行對比，發現服藥組在提管時出現躁動不安、面色蒼白、惡心嘔吐、手指痙攣等現象明顯少于未服藥組。見表1。

表1 口服藥物與未口服受術者術中表現對照[n(%)]

1.2.2 術中 需要特別注意，(1)手術切口：既要考慮到方便提管，又要確保防止過低誤傷膀胱。一般選在恥骨聯合上方5 cm，橫切口長度3 cm左右，產后者可高1 cm，手術刀與皮膚保持垂直，盡量一刀切開皮膚全層，避免反復切割造成邊緣不齊而影響愈合。拉鉤鈍性分開皮下脂肪到筋膜層，切開筋膜，鈍性分開肌層及部分腹膜外脂肪。應使每層切口均在同一高度，方便輸卵管提出。(2)提起切開腹膜：左手食指探入切口，上下分離腹膜外脂肪，同時探觸腹膜下腹內臟器情況，如觸及到腸管等與腹膜接觸，提腹膜時要更加小心。對有剖腹產史者應避開疤痕，在側邊柔軟處提起腹膜，防止誤傷粘連在疤痕處的腸管，左手食指感覺到接近腹膜時，在該手指指導下用小彎鉗探入，鉗尖輕夾腹膜（或腹膜外脂肪）提起，助手用小彎鉗輕夾對側，術者和助手均應做一次松鉗再夾動作，確保未提夾到腹內臟器，腹膜表面注局麻藥，逐步向下分離，看清并確認兩鉗之間僅為重疊的腹膜，左手拇指食指捏夾確認后再打開腹膜，可確保不會損傷腹內臟器及膀胱。(3)上翻子宮至前位及提出輸卵管：右手食指探入腹膛，探明子宮位置及有無粘連情況，若子宮上面有覆蓋物時，多為網膜、小腸，偶有橫結腸系膜，無論何種覆蓋物均應以食指撥向上方，確定能觸及到子宮表面后方，可設法向上方翻起至前位。若遇子宮位置偏后不能勾起宮底者，應食指勾住子宮圓韌帶，帶起子宮一側后再滑向宮底后方翻起整個子宮，如遇阻力較大應以抖動方式逐漸翻起，防止粗暴牽拉引起受術者不適或造成撕裂損傷。如遇子宮或附件與周圍組織粘連，不可強行上翻子宮或提輸卵管，可以勉強暴露輸卵管者可考慮用銀夾法完成手術。子宮完全不能翻起，輸卵管無法暴露者應中止手術。指板法提輸卵管相對安全，遇輸卵管增粗，管芯質感不明顯時提管時要格外小心，可能會因炎癥易斷裂，應盡量提拉近傘端提出。助手用輸卵管鉗固定輸卵管時要看清后將將整個管徑套入圈內夾持，防止鉗夾一半或滑脫，以免發生輸卵管斷裂。(4)結扎輸卵管：本中心多選擇卷折結扎切斷法，操作時應注意：提出輸卵管使其折成兩段，距頂端0.8 cm處，直血管鉗橫鉗夾，緊貼鉗下穿針帶入7 號線（避免反復穿刺引起血腫）松開直血管鉗，先結扎近端輸卵管，同一結扎線反向結扎遠端，再返回將兩端再次結扎，可降低復通率。剪斷輸卵管應選圈鉗遠端一側緊貼圈鉗處剪斷，不必剪除一段，這樣可確保近端管腔結扎牢固，且兩斷端不在同一平面，難以復通。操作過程中嚴禁干紗布，酒精等接觸輸卵管，以免引起粘連。(5)關閉腹腔：縫合腹膜。4 把小彎鉗提起腹膜，4 號絲線8 字縫合后送回。注意不要縫及大網膜，腹膜要送至肌層以下，以免影響刀口愈合。4 號絲線縫合筋膜。通常間斷縫合兩針，必要時可加縫一針。縫合皮下脂肪及皮膚。美容線在切口一端皮下脂肪縫合一針打結，連續縫合皮下脂肪2～3 針至切口另側，閉合脂肪層腔隙。針自皮緣處皮內穿出，連續皮內縫合切口至切口另一端。要注意針在皮內進出的厚度應一致，避免皮緣對合不齊。最后一針應在皮下較深處穿出以方便線結打在皮下。

1.2.3 術后 (1)常規護理：留院觀察至第二晨，切口換藥。手術當天下午鼓勵受術者下床活動。術后宜進半流食。告知起床，下蹲時動作不宜過快，及時排空膀胱，保持刀口敷料清潔干燥。(2)特殊情況處理：體溫在38℃以下多為吸收熱，不必特殊處理，囑多飲水，多可降至正常，如超過38℃可服用百服寧等解熱藥物，均能起到良好效果。惡心、嘔吐偶有發生，多由牽拉輸卵管引起迷走神經興奮，服用腹可安或阿托品可緩解。手指或上肢痙攣少有發生。一般可用按摩肢體，刺激合谷、曲池的方法緩解，個別持續時間長者可口服安定促進緩解。尿潴留極少見，一旦遇到，可先行流水引導，下腹部適當加壓按摩幫助排尿、艾灸等方法，必要時可肌注新斯的明。

1.2.4 術后回訪 除按期電話回訪外，每位受術者都持有詢問電話號碼，可以隨時與佛山市計劃生育服務中心主動聯系，咨詢有關問題。用認知療法排除受術者疑慮。

1.3 統計學方法 使用SPSS 14.0 對所有數據進行處理，計數資料使用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

佛山市計劃生育服務中心自2011 年10 月-2013 年4 月共完成輸卵管結扎術1086 例，隨機取之前1132 例比較手術并發癥發生情況，見表2。

表2 采用規范化手術后與舊術式手術并發癥發生率比較（n）

3 討論

輸卵管結扎術并發癥的發生，很多種因素有著直接的聯系，包括患者自身體質情況以及醫源性因素，主要如下：（1）術者沒有熟練掌握手術相關技巧，操作不熟練，在進行手術的過程中沒有做好全面的保護性措施，另一方面對患者是否存在有手術禁忌證也沒有嚴格的篩查；（2）患者自身因素。由于現在人們生活水平的提高，很多患者均有肥胖的表現，對此類患者在進行手術時出現鉗夾組織的概率相對較高，患者會有過度損傷或者是術后出現盆腔臟器感染后粘連的癥狀，患者術后會出現性交痛、腰骶部疼痛等術后并發癥[2]。

對患者進行輸卵管結扎術的過程中，如果用力不當會使得輸卵管或者卵巢出現相關損傷，在進行手術前需要確認膀胱已經排空，切口下緣不得比恥骨聯合上緣兩橫指短；在使用鉗夾進行提前腹膜的時候，禁止向著恥骨聯合的方向前進，以免對膀胱有所損傷；將腹膜提前到切口外的時候要對腹膜、腸管以及膀胱進行全面的觀察還有辨認；進行輸卵管提取的時候和子宮角不宜太過靠近，以便對其造成損傷；如果對患者進行輸卵管結扎術過程中有大量血液涌出，術者應該立即將手術切口擴大并將出血位置找到，立即進行修補止血的措施。在對患者進行手術的過程中，將輸卵管取出的時候動作應該輕柔仔細，對子宮后位要用手法復位防止出現過度牽拉的情況，鉗夾的時候注意不要過緊以免對患者卵巢功能有所損害，因此引發月經失調的并發癥[3]。

在本次研究中，對輸卵管結扎術中應用規范化手術后患者出現并發癥的概率相對于應用規范化手術前有顯著差異性（P＜0.05）。

總而言之，想要最大程度降低輸卵管結扎術后出現并發癥的概率，需要術者本身有著高度的責任感，在手術過程中不會出現馬虎大意的情況，從各個方面提升自身的技術水平，降低或者避免術后并發癥出現的概率需要對并發癥有及時的發現以及處理。對各種并發癥有全面的了解并及時對其進行對癥治療[4]。

綜上所述，規范化手術對于避免出現輸卵管結扎術并發癥的出現有著突出的效果，極大程度的提高了患者的臨床治療效率以及生活質量，避免了醫療糾紛的出現，值得臨床推廣。

[1]朱翠榮.新式剖宮產術后輸卵管結扎66 例并發癥分析[J].中國民族民間醫藥,2010,3(14)：170.

[2]羅路軍.桂陽縣輸卵管結扎術并發癥的防治[J].醫學信息(中旬刊),2010,6(12)：3568-3569.

[3]劉拴鎖.輸卵管結扎術并發癥原因的探討和分析[J].中國實用醫藥,2010,7(25)：122-123.

[4]周建設.經腹輸卵管結扎術中臟器損傷分析[J].基層醫學論壇,2010,12(31)：206-207.