右心房界嵴上消融術后高度竇房阻滯

劉霞

右心房界嵴上消融術后高度竇房阻滯

劉霞

患者女，59歲，擬診“陣發性室上性心動過速”，接受右心房界嵴上射頻消融術。術后再發心動過速和暈厥，動態心電圖提示高度竇房阻滯。

陣發性室上性心動過速；射頻消融；界嵴；竇房阻滯

患者女，59歲，陣發性心動過速1年余，暈厥發生在心動過速終止時。擬診“陣發性室上性心動過速”，行射頻消融術。術中發現心動過速起源于右心房界嵴上，故在界嵴上進行消融。術后再發心動過速1月余，無心動過速發作時發生暈厥數次。術前發作時和治療后心電圖見圖1和圖2，術前動態心電圖見圖3和圖4，術后再發暈厥后心電圖見圖5～圖7，術后動態心電圖見圖8。臨床診斷：陣發性房性心動過速，右心房界嵴上消融術后高度竇房阻滯，交界性逸搏心律或非陣發性交界性心動過速。

圖1 心動過速發作時心電圖Fig.1 ECG recorded at the incidence of tachycardia

圖2 心動過速終止后心電圖Fig.2 ECG recorded at the term ination of tachycardia

圖3 術前動態心電圖Fig.3 AECG recorded before radiofrequency ablation

圖4 術前動態心電圖Fig.4 AECG recorded before radiofrequency ablation

圖5 術后暈厥發作后心電圖Fig.5 ECG recorded at the incidence of syncope after ablation

圖6 術后暈厥治療后復查心電圖Fig.6 Re-exam ination ECG recorded after treatment of syncope

圖7 做數次仰臥起坐后心電圖Fig.7 ECG recorded after making several sit-ups

圖8 術后動態心電圖Fig.8 AECG recorded after ablation

討論 術前心動過速起源的鑒別診斷：伴有不等比房室傳導的窄QRS波心動過速，其最大可能是房性心動過速。根據2003年ACC／AHA／ESC《室上性快速性心律失常治療指南》［1］和2005年我國《室上性快速心律失常治療指南》［2］，房性心動過速起源點可分布于心房各處，右心房顯著多于左心房。右心房局灶性房性心動過速大多起源于界嵴附近，根據心電圖P波形態可推斷起源點：Ⅰ和aVL導聯P波倒置、V1導聯P波直立提示左心房房性心動過速；Ⅰ和aVL導聯P波直立、V1導聯P波倒置或雙相提示右心房房性心動過速。起源于界嵴上或右上肺靜脈的房性心動過速的P波與竇性心律的P波相似。該患者心動過速時，Ⅰ、aVL和V1導聯P波低平（圖1），很難鑒別診斷。其次，推測起源點的方法是觀察aVR導聯的P波［3］：若aVR導聯出現倒置的P波，可能是起源于界嵴的局灶性右心房心動過速；若出現直立的P波，可能是房室結折返性心動過速或房室折返性心動過速。若有ST段抬高則是房室折返性心動過速，無ST段抬高則是房室結折返性心動過速。該患者aVR導聯的P波似呈直立，無ST段抬高（圖1）。結合心動過速發作終止后的心電圖上可見短PR間期（圖2），因此術前診斷更多偏向于房室結折返性心動過速。但術中發現心動過速起源于右心房界嵴上。

術后P波改變的鑒別診斷：術前在動態心電圖中已經發現在心動過速終止后可見竇房結恢復時間明顯延長，后繼交界性逸搏（圖4），提示竇房結功能不全，但術前動態心電圖中主導心律仍為竇性心律（圖3）。術后第一次發生暈厥后心電圖示交界性逸搏心律，偶見竇性奪獲（圖5和圖6）。造成長時間無竇性心律的原因可能有兩種：一是竇性自律性降低造成的竇性靜止，二是竇房阻滯。為鑒別診斷，囑患者稍作運動后再記錄心電圖，該心電圖中可見長PP間期與短PP間期接近倍數關系和插入性房性早搏，提示竇房阻滯的可能。常規心電圖記錄時間短陣，偶見竇性奪獲，很難鑒別診斷，為此作動態心電圖檢查。在動態心電圖中僅10：00—13：00偶見模擬Ⅱ導聯中P波直立，長PP間期與短PP間期接近倍數關系（圖8），至此可基本明確竇房阻滯的診斷。其次，插入性房性早搏也有助于鑒別診斷，其表明房性激動未能激動竇房結，提示右心房和竇房結之間有傳導阻滯，間接提示竇房結和右心房之間也可能有傳導阻滯。

從以上病例中可以得到兩大提示：第一，準確判斷心動過速的起源常需借助心內電生理檢查，甚至需要有經驗的電生理醫師通過三維標測才能確定；第二，要明確診斷離不開心電圖分析。就目前的醫療環境而言，普通心電工作者得不到心內電生理檢查的詳細資料，所有的診斷和鑒別診斷均依賴于分析體表心電圖。現有的動態心電圖分析系統都不能精確判斷P波，最終明確診斷完全依靠于全程人工判斷P波，這需要心電工作者極大的付出。

［1］Blomstrǒm-Lundqvist C，Scheinman MM，Aliot EM，et al.ACC／AHA／ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias-executive summary［J］.Eur Heart J，2003，24：1857－1897.

［2］中華醫學會心血管病學分會／中國生物醫學工程學會心臟起搏與心電生理分會／中華心血管病雜志編輯委員會／中國心臟起搏與心電生理雜志編輯委員會.室上性快速心律失常治療指南［J］.中華心血管病雜志，2005，33（1）：2－15.

［3］王春靚，劉瑛琳，呂進泉，等.aVR導聯與陣發性室上性心動過速相關性研究［J］.江蘇實用心電學雜志，2010，19（3）：187－188.

High degree sino-atrial block after ablation at crista term inalis atrii dextr

i
Liu xia （Department of Cardiology，Ruijin Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University，Shanghai200025，China）

A 59-year-old female was preliminarily diagnosed with“paroxysmal supraventricular tachycardia”and underwent radiofrequency ablation at crista terminalis atrii dextri.After the ablation，the patient got another tachycardia and syncope，with a high degree of sino-atrial block suggested by ambulatory electrocardiography.

paroxysmal supraventricular tachycardia；radiofrequency ablation；crista terminalis；sino-atrial block

R541.7

A

1008－0740（2014）02－0082－05

2014－01－14）

（本文編輯：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.02.002

200025上海，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心臟科

劉霞，主任醫師，主要從事心電學診斷和心律失常藥物治療的研究，E-mail：liuxia9110＠163.com