臨床用血全程質(zhì)控實(shí)踐與探討

◆劉 紅 姚 健林新梅 黎金鳳 黃學(xué)平 陳 萍 石德清 王洪遠(yuǎn)

臨床用血全程質(zhì)控實(shí)踐與探討

◆劉 紅 姚 健*林新梅 黎金鳳 黃學(xué)平 陳 萍 石德清 王洪遠(yuǎn)

建立輸血科標(biāo)準(zhǔn)化管理模式、輸血回顧性標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)模式、臨床用血全程雙層功能監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)模式、臨床安全合理用血管理標(biāo)準(zhǔn)模式，并整合應(yīng)用。這些評(píng)價(jià)管理模式規(guī)范了臨床輸血管理，保證了臨床輸血安全、有效，最大程度地保證了患者安全。

臨床用血；全程質(zhì)控；實(shí)踐；探討

First-author′s addressLuzhou People′s Hospital of Sichuan Province,Luzhou,Sichuan,646000,China

臨床科學(xué)合理的用血［1］目的是將緊缺的血液資源用于最需要的患者,最大限度地保障患者安全。自2006年開(kāi)始,借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)［2］,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,四川省瀘州市人民醫(yī)院建立了臨床用血全程質(zhì)控和管理標(biāo)準(zhǔn)模式,在促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血方面發(fā)揮了積極作用。

1 主要做法

1.1 建立輸血科標(biāo)準(zhǔn)化管理模式

隨著輸血事業(yè)的迅速發(fā)展,輸血科已從依附于檢驗(yàn)科的科室逐步轉(zhuǎn)化為參與血液管理、輸血技術(shù)實(shí)施及血液治療等的技術(shù)管理職能部門(mén)［3］。需要建立一套完整且系統(tǒng)的管理體系,以適應(yīng)現(xiàn)代輸血管理要求。

1.1.1 建立實(shí)驗(yàn)室管理體系 臨床輸血程序繁多,需多方參與。輸血科除需執(zhí)行現(xiàn)有規(guī)章制度外,還要根據(jù)實(shí)際,制定實(shí)驗(yàn)室管理標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院輸血科通過(guò)制定程序文件、質(zhì)量手冊(cè)、工作制度及職責(zé)、生物安全管理制度等并嚴(yán)格執(zhí)行,使得用血程序化、用血指征標(biāo)準(zhǔn)化、資料數(shù)據(jù)化,最終達(dá)到科學(xué)系統(tǒng)化管理。

1.1.2 建立SOP文件 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》［4］等要求,以ⅠSO15189為標(biāo)準(zhǔn),建立了科室SOP文件,制定了血液入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)檢查規(guī)程；實(shí)驗(yàn)室相容性試驗(yàn)檢查操作規(guī)程；實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備使用、維護(hù)和管理規(guī)程；試劑耗材入庫(kù)操作規(guī)程等。科室質(zhì)控小組組織科

室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并定期考核,促使員工嚴(yán)格執(zhí)行SOP文件。這極大地提高了科室管理水平,增強(qiáng)了員工自信心,提升了科室社會(huì)信任度,有效規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.3 開(kāi)展室內(nèi)與室間質(zhì)評(píng) 制定輸血科全面質(zhì)控體系,建立標(biāo)本、血液、儀器、設(shè)備、環(huán)境等質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)［5］。從標(biāo)本接收開(kāi)始進(jìn)行監(jiān)控,每個(gè)標(biāo)本均有唯一標(biāo)識(shí)且清晰,同時(shí)進(jìn)行雙方交接登記。室內(nèi)質(zhì)控每天進(jìn)行,包括試劑、儀器、環(huán)境等。同時(shí),積極參加省、市兩級(jí)室間質(zhì)評(píng)活動(dòng),提高實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性,從而保證用血安全。

1.1.4 規(guī)范化操作 根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》,制定詳細(xì)的操作標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范操作程序,并規(guī)定工作人員在考核合格后方能上崗,確保了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確度和精密度,使臨床用血更安全。

1.2 建立輸血回顧性標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)模式

輸血科除提供合格血液外,還擔(dān)負(fù)著指導(dǎo)和監(jiān)管臨床用血的重要任務(wù)。為此,醫(yī)院建立了一系列臨床輸血評(píng)價(jià)管理制度,通過(guò)輸血前輸血指征評(píng)估、輸血中觀察與記錄、輸血后效果評(píng)價(jià)、輸血病歷檢查評(píng)價(jià)與整改追蹤等,嚴(yán)格把控輸血薄弱環(huán)節(jié)。輸血病歷書(shū)寫(xiě)及輸血指征把握是臨床輸血較薄弱的環(huán)節(jié)。為此,醫(yī)院制定了臨床輸血指征標(biāo)準(zhǔn)及輸血病歷記錄與評(píng)價(jià)模板,將成分輸血率、輸血適應(yīng)癥等納入考核；根據(jù)輸血評(píng)價(jià)制度要求,制定輸血病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)；各臨床科室成立質(zhì)量控制小組,指定質(zhì)控人員對(duì)每月科室輸血質(zhì)量檢查情況進(jìn)行總結(jié)；輸血科在患者輸血后3天～7天內(nèi)進(jìn)行輸血病歷檢查,提出改進(jìn)建議并追蹤。每月進(jìn)行終末病歷檢查,結(jié)果上報(bào)輸血委員會(huì),對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重缺陷科室及個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng),并與用血權(quán)限、績(jī)效等掛鉤。

1.3 建立臨床用血全程雙層功能監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)模式

雙層功能監(jiān)管由院長(zhǎng)帶領(lǐng)的輸血委員會(huì)作為協(xié)調(diào)層,負(fù)責(zé)對(duì)輸血科及臨床用血進(jìn)行內(nèi)部審核；同時(shí)負(fù)責(zé)與外部溝通,評(píng)判外部與輸血科的相互作用［6］。輸血科作為執(zhí)行層,負(fù)責(zé)具體監(jiān)管,每月將臨床用血全程監(jiān)管情況上報(bào)輸血委員會(huì)。輸血委員會(huì)審核后以簡(jiǎn)報(bào)形式在全院通報(bào),并對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行整改追蹤。雙層功能監(jiān)管模式下,采取內(nèi)部審核、外部評(píng)判結(jié)果分析等手段,積極發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)功能作用及雙向互促效應(yīng),監(jiān)管不因其它管理制度變化而變化,具有統(tǒng)一性、主體性、開(kāi)放性、循環(huán)性等特點(diǎn)。

1.4 建立臨床安全合理用血管理標(biāo)準(zhǔn)模式

輸血科對(duì)臨床用血監(jiān)管涉及臨床輸血全過(guò)程,包括臨床用血申請(qǐng)及審批、臨床輸血管理、急診輸血管理、血標(biāo)本采集與送檢、護(hù)士執(zhí)行輸血管理、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病登記報(bào)告、輸血不良反應(yīng)處理等。這些環(huán)節(jié)密切相關(guān),一步錯(cuò)則步步錯(cuò)。為此,醫(yī)院制定了臨床輸血管理手冊(cè),確保醫(yī)護(hù)人員人手一冊(cè)。手冊(cè)對(duì)臨床輸血做出相應(yīng)規(guī)定,要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行。

2 成效

以上標(biāo)準(zhǔn)模式相互制約、相互支撐,實(shí)踐表明,實(shí)施成效良好。2006年～2012年,醫(yī)院未發(fā)生1起輸血差錯(cuò)事故,輸血總數(shù)增長(zhǎng)率小于住院人數(shù)增長(zhǎng)率（表1）,但2011年出現(xiàn)反彈,需持續(xù)改進(jìn)。通過(guò)監(jiān)管,住院人次人均輸血量和平均手術(shù)臺(tái)次輸血量有所下降（表2）；輸血適應(yīng)癥符合率也從2009年的97.1%提升至2012年的99.3%（表3）。

3 結(jié)語(yǔ)

在臨床科學(xué)合理用血方面,目前大多數(shù)醫(yī)院都存在認(rèn)識(shí)不足、管理不到位等問(wèn)題。醫(yī)院臨床用血管理實(shí)踐表明,臨床用血全程質(zhì)控和管理標(biāo)準(zhǔn)模式的建立與運(yùn)行,使輸血科工作人員明確了職責(zé),嚴(yán)格2007 1 964 1 681.5 3 645.5 0.411 07 13 359 0.239 814 2008 1 826.75 1 676 3 502.75-0.039 16 15 267 0.142 825 2009 2 088 1 263 3 351-0.043 32 16 503 0.080 959 2010 2 039 1 103 3 142-0.062 37 17 953 0.087 863 2011 2 432 1 171.5 3 603.5 0.146 881 18 878 0.051 523 2012 1 728.25 970 2 698.25-0.251 21 19 214 0.017 798按照規(guī)程操作,提高了臨床輸血管理水平,確保了臨床科學(xué)、合理、安全用血,保證了患者安全［7］,同時(shí)為周邊醫(yī)院輸血科管理提供了指導(dǎo)與借鑒,在醫(yī)院評(píng)審及各項(xiàng)檢查中獲得了較高評(píng)價(jià)。

表1 2006年～2012年輸血量比較

表2 2006年～2012年住院人次平均輸血量及平均手術(shù)臺(tái)次輸血量比較

表3 2009年～2012年輸血適應(yīng)癥符合率比較

Ⅰnt JQual Health Care Table of Contents for December 2013；Vol.25,No.6

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［2］ 楊寶成.大力推進(jìn)臨床合理用血工作 不斷促進(jìn)輸血治療質(zhì)量提高［J］.健康必讀,2009,（3）：23-26.

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責(zé)任編輯:吳小紅

《國(guó)際衛(wèi)生質(zhì)量》目錄2013年12月第25卷第6期

● William A.Ghali，Harold A.Pincus，Danielle A.Southern，et al

● ⅠCD-11 for quality and safety：overview of the who quality and safety topic advisory group（國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)11版中的醫(yī)療質(zhì)量和安全：世界衛(wèi)生組織質(zhì)量和安全專(zhuān)題顧問(wèn)小組的觀點(diǎn)）

● Danielle Van Duin，Gerdien Franx，Bob Van Wijngaarden，et al

● Editor′s choice：Bridging the science-to-service gap in schizophrenia care in the Netherlands：the Schizophrenia QualityⅠmprovement Collaborative（編輯的選擇：荷蘭彌補(bǔ)精神分裂癥科研與服務(wù)的鴻溝：精神分裂癥質(zhì)量改進(jìn)合作項(xiàng)目）

● Sheryl M.Davies，Olga Saynina，Kathryn M.McDonald，et al

● Limitations of using same-hospital readmission metrics（采用同一醫(yī)院再入院率的局限性）

● Shahenaz Najjar，Motasem Hamdan，Martin C Euwema，et al

● The Global Trigger Tool shows that one outof seven patients suffersharm in Palestinian hospitals：challenges for launching a strategic safety plan（通用激發(fā)因素工具GTT表明巴勒斯坦醫(yī)院1/7的病人受到傷害：?jiǎn)?dòng)安全戰(zhàn)略計(jì)劃的挑戰(zhàn)）

● Hisham Aljadhey，Mansour A.Mahmoud，Ahmed Mayet，et al

● Ⅰncidence of adverse drug events in an academic hospital：a prospective cohort study（一家教學(xué)醫(yī)院的負(fù)性事件發(fā)生率：前瞻隊(duì)列研究）

● K.Elsaid，T.Truong，M.Monckeberg，et al

● Ⅰmpact of electronic chemotherapy order forms on prescribing errors atan urbanmedical center：results from an interrupted time-series analysis（一家城市醫(yī)療中心電子化療表格的處方錯(cuò)誤：時(shí)間系列研究的發(fā)現(xiàn)）

● Svetlana V.Doubova，Dolores Mino-León，Ricardo Pérez-Cuevas

● Linking quality of healthcare and health-related quality of life of patients with type 2 diabetes：an evaluative study in Mexican family practice（醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療相關(guān)的病人生活質(zhì)量：墨西哥家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)的評(píng)價(jià)研究）

● Benjamas Sirikamonsathian，Jiruth Sriratanaban，Narin Hiransuthikul，et al

● Self-efficacy in diabetic care and occurrence of adverse events in an ambulatory setting（糖尿病的自我效能，以及一個(gè)急救場(chǎng)所的負(fù)性事件發(fā)生情況）

● Nicola Brennan，Rebecca Barnes，Mike Calnan，et al

● Trust in the health-care provider-patient relationship：a systematicmapping review of the evidence base（健康服務(wù)的提供者與病人關(guān)系的信任程度：系統(tǒng)回顧）

● Jane Murray Cramm，Anna Petra Nieboer

● High-quality chronic care delivery improves experiences of chronically ill patients receiving care（高質(zhì)量的慢性病服務(wù)提供，改善了慢性病病人接受服務(wù)的體驗(yàn)）

● Digant Gupta，Mark Rodeghier，Christopher G.Lis

● Patientsatisfaction with service quality in an oncology setting：implications for prognosis in non-small cell lung cancer（病人對(duì)腫瘤治療服務(wù)質(zhì)量的滿(mǎn)意度：對(duì)非細(xì)胞肺癌的預(yù)后的影響）

● Hiske Calsbeek，Nicole A.B.M.Ketelaar，Marjan J.Faber，et al

● Performancemeasurements in diabetes care：the complex task of selecting quality indicators（糖尿病服務(wù)的績(jī)效測(cè)量：選擇質(zhì)量指標(biāo)的復(fù)雜任務(wù)）

● Ruth E.Hall，F(xiàn)erhana Khan，Mark T.Bayley，et al

● Benchmarks for acute stroke care delivery（急性中風(fēng)服務(wù)提供的基準(zhǔn)）

Practice and Discussion on Quality Control in Full Clinical Blood Using Process

LIU Hong,YAO Jian,LIN Xinmei, et al.

The standardized managementmode of transfusion department,the standardized evaluationmode of retrospective post-transfusion,the standardized regulatorymode of full bunk function in clinical blood using process and the standardized regulatorymode of rational and safe use of blood managementwere established and applied,which standardized themanagement of clinical transfusion,ensured the safety and effectiveness of clinical transfusion,and ensured the safety of patients.

Clinical Transfusion；Total Quality Control；Practice；Discussion

姚 健:瀘州市人民醫(yī)院院長(zhǎng)E-mail:sclzrmyy@sina.com

2013-04-02

劉 紅 姚 健*林新梅 黎金鳳 黃學(xué)平 陳 萍 石德清 王洪遠(yuǎn)

通信作者:姚 健

瀘州市人民醫(yī)院 四川 瀘州 646000

Chinese Health Quality M anagement,2O14,21(1):97-99