利益相關者理論視角下的醫師多點執業利弊分析

◆周 琳劉溢春連 斌

利益相關者理論視角下的醫師多點執業利弊分析

◆周 琳1劉溢春1連 斌2*

從利益相關者理論出發，對醫師多點執業進行利弊分析，并提出完善相關法律法規、深化醫藥衛生體制改革、強化監督管理、更新醫院管理模式、加強醫德醫風建設等建議，以期更好地推進醫師多點執業在全國范圍內的貫徹落實。

醫師；多點執業；利益相關者；利弊分析

Chinese Health Quality Management,2O14,21(1):6O-63

First-author′s addressSchool of Politics and Public Management,Suzhou University,Suzhou,Jiangsu,215123,China

2009～2010年初,廣東省、昆明市率先進行醫師多點執業的試點,隨后衛生部又將試點范圍擴大到北京、海南省、成都市、鄭州市和洛陽市。2011年7月,試點擴大到全國所有省市,大力推進醫師多點執業的進程,但是效果并不理想。醫師多點執業的推廣為什么會出現“媒體政府熱、醫院冷、醫師觀望”的現象？探究其原因,關鍵在于相關利益、權責關系的分配問題。相關群體之間的關系不能理順,勢必會影響政策的執行。

1 利益相關者概述

1963年,斯坦福研究院首次提出“利益相關者”的概念。1984年,美國經濟學者Edward Freeman認為“利益相關者”是指能夠影響一個組織或被組織所影響的任何團體或個人［1］。1984年,弗里曼出版了《戰略管理：利益相關者管理的分析方法》一書,明確提出了利益相關者管理理論。組織長足的發展不僅僅是主體的單一利益,而是與組織相關的利益群體的整體利益。組織目標的實現需要各利益相關者的投入和參與,因此,科學有效的管理以及保持這些群體利益的動態平衡,是調動各方積極性的有效措施。

在理論研究的基礎上,對醫師多點執業進行利益相關者分類梳理不難發現,以公立醫院為切入點是進一步推進醫師多點執業的關鍵,見表1。

2 我國醫師多點執業的研究現狀

從醫師多點執業試點到全面推廣,各學者對其展開了不同角度的研究。主要包括醫師多點執業的影響因素分析、利弊分析、倫理分析、法律問題、社會調查研究等幾個方面。在分析其主要優勢的同時也總結歸納了妨礙這項政策繼續推行的現實問題［3］。

表1 醫師多點執業的相關利益者立場分析[2]

政府作為國家政治意志的代表,推行醫師多點執業旨在解決衛生資源的分配矛盾、醫患矛盾等,但是這一政策在執行過程中涉及到的利益相關群體還包括執業醫師、原單位,多點執業的醫院,衛生行政部門、患者及其家屬。現行的政策不能體現對多點執業醫師自身以及原單位的保護,醫師的觀望態度充分說明了對自身利益的考量。多點執業在促進醫療資源合理流動的同時也分流了部分患者,對大型醫院來說收益有所下降,這部分損失是否應該由政府來承擔？基于種種問題,醫師多點執業無法調動大型醫院和廣大醫師的積極性。因此,醫師多點執業的可行性分析應該從相關利益群體出發,盡量降低政策偏好。

3 醫師多點執業的積極意義

3.1 打破傳統觀念,順應國際潮流

從國際做法和發展趨勢來看,醫師多點執業在一些較發達的國家早已普及,醫生已成為自由職業者,只要不影響醫療質量,具備行醫資格的醫師就可以同時受聘于不同的醫療機構。在我國,承認多點執業合理合法,這是對醫生職業定位觀念上的進步,同時也是學習和借鑒發達國家先進經驗,積極與國際接軌的表現。

3.2 平衡醫療衛生資源的分布,促進醫療資源的充分利用

在我國,醫療衛生資源分布極不平衡。據調查顯示,80%的醫療資源集中在大城市,且又有80%的醫療資源集中在這些大城市的大醫院里,西部地區缺醫少藥現象嚴重［4］。醫師多點執業能夠促進技術水平較高的醫生合理流動,如政府指令下的多點執業可以促進醫生前往貧困山區實施醫療救助活動；醫療合作下的多點執業可以使三甲醫院的醫生定期到基層醫療機構實施醫療活動。這些舉措一方面方便了患者就醫；另一方面對基層醫療機構的人才培養也有一定的幫助。

3.3 擴大醫生發揮自身特長的空間,提高醫生合理收入

從我國的醫療服務市場運行機制來看,目前我國醫院的主要收入是靠藥品和相關輔助檢查,而醫務工作者的勞務收入占很小的比例。醫務人員的勞動價值得不到充分體現,醫生的勞動價值與勞動收入不相稱。新醫改主張破除“以藥養醫”,醫生的法定收入在原本就不高的情況下又受到一定影響。多點執業是尊重醫生的技術,提高自身發展空間的一個契機。醫師在身份合法的前提下能夠救治更多的病人,同時提高了自己的收入。

3.4 促進民營醫院、基層醫療機構的發展,加快形成多元辦醫格局

民營醫院和基層醫療機構是我國衛生事業體制的重要組成部分,對市場競爭環境的形成和提高公立醫院醫療服務質量具有重要意義。但是由于缺乏優質的人才,這些醫療機構發展并不樂觀。醫師多點執業可以促進這些不同級別的醫療機構之間的合作與交流,公立醫院的醫師可以在民營醫院或者基層醫療服務機構注冊執業,提升其醫療水平,增強競爭力,從而形成一個有序的競爭環境,加快形成多元辦醫格局,緩解老百姓“看病難”問題。

3.5 減少醫生不合法的“走穴”和兼職,保障醫生和患者的利益

在醫師多點執業這一政策未出臺前,醫生為了增加收入,“走穴”和兼職現象不在少數。這種不合法的醫療活動對醫患雙方都沒有保障。院外行醫地點的環境、設備的缺陷增加了醫療事故發生的可能性。一旦發生醫療糾紛,醫生的事業和前途將受到影響,病人及其家屬也要承受更大的痛苦。醫師多點執業將這部分醫療活動合法化,對醫生和患者雙方而言,都多了一份保障。

3.6 促進雙向轉診的實施

醫師多點執業有利于大醫院與基層醫療機構合作網絡的形成,提高轉診率。醫療合作下的醫師多點執業能夠有效整合醫療資源,方便患者就醫和促成以提高醫療技術水平為目的橫向或縱向醫療合作。專家受聘于不同的醫療機構,在一定區域范圍內與固定的患者群體形成層層輻射的網絡,提高了上下級醫院間的雙向轉診率。

4 醫師多點執業可能帶來的問題

4.1 多點執業導致醫療風險責任歸屬問題模糊

由于醫師多點執業的方式和類別多種多樣,而且醫師與多點執業地點簽訂的合同沒有統一的規范。醫師多點執業時發生醫療事故不僅關系到本人的技術或操作規范,而且與醫院提供的醫療設施等條件密切相關。因此,多點執業發生醫療事故時,直接責任承擔主體無法依據具體的法律法規進行判斷,降低了醫師多點執業的群眾信任度。

4.2 醫師多點執業的競業現象屢見不鮮

醫師多點執業在促進醫療資源優化配置的同時也有可能造成不正當的行業競爭。如醫生在收受賄賂的前提下私下轉移病人、泄露核心技術機密等等,這些違反職業道德的情況難以監督,原單位的合法權益將難以得到保障。

4.3 醫療服務市場的秩序可能受到影響

醫師多點執業意味著醫師可以在多個地點執業,但是多點執業的醫師畢竟是少數。在利益驅動下,難免會造成原單位的其他醫務人員心里不平衡,影響工作積極性,出現“少數醫生賺大錢,影響醫生一大片”的現象,進而影響醫療服務市場的正常秩序［5］。

4.4 多點執業增大了管理難度

醫師多點執業給現代醫院管理帶來了新的挑戰。首先,原單位的管理結構如何適應這種新的受聘模式是亟需解決的問題。多點執業的醫師在人事制度、績效考核制度、薪酬待遇、福利保障上是否該與同級別的全職醫生有一定的區別以保證其他醫務人員的工作積極性？其次,該如何防范和處理多點執業過程中為個人利益私自轉移病人以及泄露技術機密等行為？最后,執業的其它醫院多數與醫生簽訂的是雇傭合同,醫生除了享有一定的報酬以外是否該采取相應的激勵措施享受基本的福利和社會保障？種種疑惑都使現代醫院的管理難度大大增加。

4.5 衛生行政部門監管難度加大

醫師多點執業工作是對醫師執業管理的重大調整,它轉變了我國傳統的單位執業的管理理念。多點執業醫生在發生醫療糾紛后責任歸屬如何界定以及偷稅、漏稅等問題都加大了衛生行政部門對醫師多點執業的管理難度。隨著醫師多點執業在全國推廣,衛生行政部門必須對注冊多點執業的醫師進行監管,引導優質人才向基層醫療機構流動,進而緩解“看病難、看病貴”的問題；需建立嚴格的多點執業的人力資源信息管理系統。

4.6 多點執業有可能導致醫療質量下降

注冊多點執業的醫師要兼顧兩個或以上的醫療機構并從事相應的醫療活動,但是人的精力是有限的,醫生在高壓力、高強度的工作下難以兼顧不同執業地點的多個病人,因此醫療質量會受到一定的影響,對病人的人文關懷、康復活動等可能影響較大。

5 對策與建議

5.1 完善相關法律法規

綜合已有研究資料不難發現,醫師多點執業在法律規制上存在不少問題。《執業醫師法》以及國家出臺的相關政策法規之間既有相互矛盾之處也有空白點。這些法律法規以及政策的進一步完善對醫師多點執業的推廣具有積極意義。尤其是對醫師多點執業的準入標準的制定,對醫師的職稱、技術水平、執業地點及其數量、醫療損害責任的承擔等方面都需要有明確的規定,以便全國的推廣順利進行。在醫師多點執業合法化后,首先要規定醫師多點執業登記的內容,減少醫師在下鄉扶貧活動、意外搶救以及野外施救等“異地行醫”的風險。明確哪些需要注冊,哪些是以實際情況為依據不需要注冊的,使法律法規更具有實際操作性。其次,完善多點執業下的醫療事故和醫療糾紛處理方式和政策法規,明確利益相關者的權利和義務,真正實現醫師多點執業有法可依、有法必依、違法必究。

5.2 深化醫藥衛生體制改革,優化衛生資源配置

隨著新醫改的深入,醫師多點執業得到進一步推廣。為了實現醫療衛生資源的優化配置,促進其合理流動,醫師多點執業需要制度保障以推動優質人才在醫療服務行業橫向、縱向流動以緩解群眾“看病難”的問題。醫生要順利進行多點執業必須實現“單位人”向“社會人”的轉變。要變革現有的衛生人事制度,將醫師多點執業的收入公開化、透明化,同時與有效工作量、疑難程度、科研產出等掛鉤。在國家宏觀調控下鼓勵高技術水平的醫學人才流向基層,促進基層醫療機構的健康發展,為其注入新的活力,加快形成多元辦醫格局。

5.3 衛生行政部門加強對醫師多點執業的監管

衛生行政部門有權對各類醫療機構進行業務指導和監管。醫師多點執業作為新興事物,相關配套政策和制度并不完善,衛生行政部門對多點執業醫師的監管不能依賴于傳統的監督模式,要利用信息化手段,將同體監督與異體監督相結合,實現科學管理。對多點執業的醫師要根據來自不同執業地點的評估結果確定是否可以繼續多點執業,賞罰分明。對工作表現好的予以褒獎；對違反法律法規和職業道德的行為,要持“零容忍”的態度,以保證醫生在追求經濟效益的同時提供優質的服務。

5.4 傳統醫院管理模式需要改進

注冊多點執業的醫師在不同的執業地點從事醫療活動,醫院管理的難度有所增加。為了確保醫療質量、保障醫務工作人員的工作積極性,醫院有必要在醫師多點執業這一前提下制定新的人事制度、薪酬制度、績效考核制度、社會福利保障制度等配套制度以適應醫師多點執業這一政策的貫徹落實。對多點執業的醫生和全職醫生區別對待,盡可能完善激勵機制以提高工作人員的積極性。

5.5 加強醫生的醫德醫風建設

醫師多點執業需要醫生具備良好的職業道德水平和高尚的道德情操。在法律制度不完善的前提下,醫務工作人員的自我約束變得相當重要,要自覺抵制權錢誘惑,杜絕私下轉賣病人、泄露原單位的核心技術機密等不道德甚至違法行為。因此,醫院要加強文化建設以營造良好的工作氛圍,幫助醫務人員樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀。衛生行政部門要加大對行業內具有重大貢獻和影響力的道德模范、先進個人的表彰力度,提高醫務人員的綜合素質,強化“軟實力”的建設。

5.6 加大政策宣傳力度

醫師多點執業與“走穴”和兼職是完全不同的概念,但是還沒有得到普及,醫患雙方對此都缺乏科學的認識,因此出現了“媒體政府熱、醫院冷”的局面。政府應有針對性地宣傳醫師多點執業,在醫院內組織醫師多點執業的相關政策解讀,讓醫生充分行使知情權,自主選擇是否注冊多點執業。同時利用媒體對公眾進行醫師多點執業的“政策掃盲”,避免陷入認識上的誤區。只有醫患雙方正確認識醫師多點執業,才能更好地推動政策實施。

［1］ 弗里曼.戰略管理---利益相關者分析方法［M］.王彥華,梁豪,譯.上海：上海譯文出版社,2006：17-21.

［2］ 林凱程,基于公立醫院視角構建廣東省醫師多點執業實施基本框架的研究［D］.南方醫科大學碩士論文,2012.3.

［3］ 鄧婭.醫師多點執業的研究和探索［J］.重慶醫學,2011（9）：922-923.

［4］ 鄭奇,醫師多點執業的醫療損害責任研究［D］.河南大學碩士論文,2010.4.

［5］ 黃曉光,姜柏生.從衛生經濟學和衛生法學的角度看醫生兼職［J］.南京醫科大學學報,2003（1）：24-27.

修回日期:2013-10-10

責任編輯:劉蘭輝

本刊關于正確使用參考文獻的說明

期刊中的參考文獻主要是索引性的。其重要性在于它明確地標示應用他人的學術思想、理論、成果、數據的部分，并給出其來源，以體現文獻的繼承性和對他人勞動的尊重，又表明了學術的嚴謹性，言之有據。因此，作者在撰寫論文時，對于引用他人觀點和數據，應使用參考文獻。

參考文獻著錄格式我刊采用順序編碼制，以引用出現的先后，在文內用阿拉伯數字排序并以方括號右上角標注（重復引用的，以首次出現的序號標注），在文后參考文獻表中按順序列出。如文獻作為句子的成分出現在正文中，文獻序號連同方括號的字號要與正文字號相同，位置與正文平齊，方括號前加上“文獻”二字。同時，要按照參考文獻的著錄格式要求書寫完整。參考文獻可選擇本刊新近一二年內的文獻。

《中國衛生質量管理》編輯部

Advantages and Disadvantages of Physician′s M u lti-Site Practice Based on the Stakeholder Theory

LIU Yichun,LIAN Bin.

ZHOU Lin,

Based on the stakeholder theory,the paper analyzed the pros and cons ofmulti-site practice,proposed a series ofmeasures,including improvement of laws,deepening health system reform,strengthening supervision andmanagement,updating hospitalmanagementmode and strengtheningmedicalethics,in order to promote the policy of physicians′multi-site practice in China.

Physicians；Multi-Site Practice；Stakeholders；Advantages and Disadvantages

2013-09-11

周 琳1劉溢春1連 斌2*

通信作者:連 斌

1 蘇州大學政治與公共管理學院 江蘇 蘇州 215123

2 第二軍醫大學東方肝膽外科醫院 上海 200433

連 斌:第二軍醫大學東方肝膽外科醫院副院長

E-mail:lb801@163.com