64層螺旋CT三維成像在腹膜后巨大腫瘤診治中的價值

姜雋，蘭永樹，程波，姜睿，楊海帆，程勇（瀘州醫學院附屬醫院:血管外科；影像科；泌尿外科，四川瀘州646000）

·泌尿生殖疾病專欄·

64層螺旋CT三維成像在腹膜后巨大腫瘤診治中的價值

姜雋，蘭永樹1，程波2，姜睿2，楊海帆2，程勇2
（瀘州醫學院附屬醫院:血管外科；1影像科；2泌尿外科，四川瀘州646000）

目的：了解64層螺旋CT三維成像技術在腹膜后巨大腫瘤診治中的應用價值。方法：回顧分析2005年1月至2010年12月診治的18例腹膜后巨大腫瘤的臨床資料。結果：年齡23～64歲，男13例，女5例，術前主要診斷方法有常規CT、MR I、64層螺旋CT三維成像等，評估腫瘤的數目、大小、相鄰關系，并與術中情況比較，其中CT三維成像顯示均與術中發現一致，18例均成功實施腫瘤切除術，腫瘤（6～18）cm×（7～12）cm×（6～10）cm，位于左側腹膜后10例，右側6例，雙側2例，術后病理診斷腎上腺癌8例，腎上腺嗜鉻細胞瘤5例（其中雙側2例），腹膜后橫紋肌肉瘤1例，畸胎瘤1例，腎上腺腺瘤3例。結論：對于腹膜后巨大腫瘤，64層螺旋CT三維成像能提供更準確的解剖細節，有助于手術方案的設計和成功實施，提高手術安全性。

螺旋CT；三維成像；腹膜后腫瘤；診斷

腫瘤切除是治療腹膜后巨大腫瘤的重要方法，常因腫瘤巨大、血供復雜，與周圍組織聯系緊密，使手術困難、復雜，因此，術前準確了解腫瘤的情況是手術切除的必要條件。以往腹膜后巨大腫瘤的診斷依靠B超、IVU等方法，近來，CT、MRI的技術的發展，成像具有直觀、清晰的特點，已逐漸成為重要的診斷方法。

與常規CT成像相比，64層螺旋CT三維成像在發現迷走血管等方面可能更具有優勢[1-2]，能夠提高對腫瘤血管解剖結構、與周圍組織相鄰關系等的認識能力，我們采用該方法術前精確定位，有助于發現迷走血管，減少術中可能發生的大出血、鄰近器官損傷等并發癥。現將結果報告如下。

1 材料和方法

2005年1月至2010年12月診治腹膜后巨大腫瘤18例，年齡23～64歲，男13例，女5例。患者分別以“高血壓”、“體檢發現腹膜后包塊”、“腰背痛”等為主要不適入院。術前主要診斷方法有：常規CT平掃和增強16例，MRI 11例，64層螺旋CT三維成像18例。其中64層螺旋CT三維成像包括造影劑注入前、注入后動脈早期、靜脈像和延時掃描，方法如下：采用美國GE公司lightspeed VCT 64層螺旋CT機。掃描參數：層厚0.625mm，間隔0.3mm，螺距比0.984∶1，旋轉時間0.6 s/周，120kV/400 mA，標準函數重建，SFOV:50 cm，DFOV:36 cm，矩陣512×512。工作站為ADW 4.3，機器標準配置的圖像后處理軟件；高壓注射器為ulrichmedical XD 2051。

手術方法：全麻下經腹切除16例，經腹膜后2例，其中根治性切除10例，包膜下切除8例。因腫瘤與腎粘連懷疑腫瘤浸潤，作腎切除3例，其中腎靜脈癌栓1例。

2 結果

常規CT、MRI、64層螺旋CT三維成像均未發生造影劑過敏或其他并發癥。觀察腫瘤的大小、內部結構、強化情況以及與周圍結構之間的關系，并在64層螺旋CT三維成像的最大密度投影(MIP)圖像上通過改變層厚觀察腫瘤與血管之間的關系，在容積重建（VR）圖像上通過改變角度和方位旋轉觀察腫瘤的大小、形狀、腫瘤與周圍結構之間的關系、腫瘤的供血情況（圖1），并通過添加組織或血管的方法測量腫瘤大小，以不同的顏色和透明度將腫瘤與周圍結構進行圖像融合，能更直觀地顯示腫瘤與周圍結構的關系。顯示腫瘤大小為（6～18）cm×（7～12）cm ×（6～10）cm，腫瘤周圍的器官受壓移位，向對側移位并伴有臟器軸線的旋轉。術中發現18例腫瘤均位于腹膜后，左側腹膜后12例，右側8例，64層螺旋CT三維成像發現均與術中顯示一致，術中出血200～800m l，無重要臟器及大血管損傷。術后病理診斷腎上腺癌8例，腎上腺嗜鉻細胞瘤5例（其中雙側2例），腹膜后橫紋肌肉瘤1例，畸胎瘤1例，腎上腺腺瘤3例。良性病變CT顯示密度均勻，輪廓光滑，邊界清晰；惡性病變CT顯示混雜密度，瘤體大而不規則，CT值為30～85 Hu。常規CT平掃和增強、MRI、64層螺旋CT三維成像顯示迷走血管數目與周圍重要臟器的關系，見表1。

13例隨訪2月至34個月，平均10個月，未發現腫瘤復發、死亡。

表1 影像學顯示迷走血管數目與周圍重要臟器的關系

圖1 藍色為腫瘤，顯示腫瘤血管

3 討論

腹膜后巨大腫瘤常累及腹膜后血管、神經及臟器，與周圍重要臟器多有粘連、壓迫，瘤體大多有不同數目的迷走血管供應，使手術難度增大，切除率較低。因此，術前提高對腫瘤血供及其周圍臟器關系的認識，對于術中術野的顯露、減少副損傷、增加手術安全性等具有重要作用。而術前準確識別迷走血管、了解周圍臟器主要依靠影像學檢查。CT、MRI技術的發展和應用為提高術前診斷的準確性提供了基礎。多層螺旋CT技術的發展，通過比常規CT更加快速、廣范圍的薄層掃描，產生了高分辨率的三維圖像，提供更豐富的信息。

在本組病例中，采用常規CT平掃和增強、MRI、64層螺旋CT三維成像三種影像學技術對腹膜后巨大腫瘤進行術前迷走血管、周圍臟器關系的識別，結合術中發現，認為腹膜后巨大腫瘤大多有不同數目的迷走血管供應，而這些血管多數管徑較小（3～9 mm），常規CT和MRI難以準確識別，即使MRA也難以可靠地識別出小的迷走血管[3]，同時MRI易受腸蠕動、呼吸運動等影響產生偽影干擾，在腹膜后巨大腫瘤診斷中價值有限。

64層螺旋CT三維成像具有較短的圖像獲取時間、更高的空間分辨率、更大的容量范圍，去除了骨骼、肌肉和腹腔臟器的疊加影響，使泌尿系圖像顯示更加清晰，可發現和區別小的迷走血管，而這些迷走血管是常規CT平掃和增強、MRI難以發現的[4]。缺乏血供的腫瘤，迷走血管血供少，其三維成像效果與常規CT平掃和增強、MRI比較未見明顯優勢，但可觀察到周圍富血供的臟器（如：腎、肝、脾等）受壓后形成的壓跡是否光滑等，判斷是否有浸潤。對于靠近脊柱的腹膜后巨大腫瘤，還可顯示腰靜脈引流情況，避免術中損傷。

在腫瘤與周圍器官相互關系方面，64層螺旋CT三維成像有助于全面了解巨大腫瘤形態，分辨率高，通過任意旋轉圖像從不同角度、層面觀察腫瘤毗鄰關系，更直觀、立體化了解腫瘤表面及其內部情況。部分位于腎上極的腫瘤，與腎臟緊鄰、粘連，常規CT不易區分來源于腎上腺或腎臟，尤其是腫瘤是否分葉、單發還是多發等，避免手術中腫瘤遺漏，64層螺旋CT三維成像還能清楚顯示來源，并可同時重建出肋骨影像，決定手術入路，清楚顯示腫塊表面、內部的血供，見圖2，這些也是MRI所難以提供的信息。但與周圍器官是否有粘連、浸潤，似乎沒能顯示出特別優于常規CT、MRI。

圖2 藍色為腫瘤，同時重建出肋骨影像，以決定手術入路

MRI一般只能從冠狀面、矢狀面和橫斷面觀察，分辨率不高。MRI難以顯示完整肋骨影像，不易顯示小浸潤灶，但CT三維成像不能提供腫塊的性質，而MRI則可通過T1、T2加權像了解腫塊性質。

盡管本組病例缺乏較多的聯合切除及血管切除重建經驗，但清晰地顯示腹膜后腫瘤的血管來源及腫瘤對血管壁的侵犯和推擠程度，有助于術前設計對受累血管的處理，了解腹膜后大血管侵蝕或包埋，惡性腫瘤是否需要聯合切除及血管切除重建。通過對腹膜后腫瘤、肝、胰、脾、主動脈、腔靜脈及腎臟多器官重建，可了解切除腫瘤是否需要作游離肝臟、胰、脾等器官的準備。

因此，對于豐富血供的腹膜后巨大腫瘤，宜采用64層螺旋CT三維成像，增加術前診斷準確率，有助于術前制定手術方案，減少或控制術中出血，以提高手術安全性。有條件的情況下，還通過計算機輔助設計（CAD）使模擬手術成為現實。

1.W illmann JK,W ildermuth S,Pfammatter T,et al.Aortoiliac and renal arteries:prospective intraindividual comparison of contrast-enhanced three-dimensional MR angiography and multi-detector row CT angiography[J]. Radiology，2003，226(3):798～811.

2.Kawamoto S,Montgomery RA,Law ler LP,et al. Multidetector CT angiography for preoperative evaluation of living laparoscopic kidney donors[J].AJR，2003，180 (6):1633～1638.

3.Bhatti AA,Chugtai A,Haslam P,et al.Prospective study comparing three-dimensional computed tomography and magnetic resonance imaging for evaluating the renal vascular anatomy in potential living renal donors[J].BJU Int，2005，96(7):1105～1108.

4.蘭永樹,姜睿,李登維,等.多層螺旋CT在腎上腺巨大腫瘤手術中的價值[J].臨床放射學雜志，2008，27(3):351～353.

（2013-05-14收稿）

Value of 3D-spiral CT in the diagnosis of large retroperitoneal tumor

Jiang Jun,Lan Yongshu1,Chen Bo2,Jiang Rui2,Yang Haifan2,Cheng Yong2
Department of Vascular Surgery；1Department of Radiology；2Department of Urology，the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College

Objective：To evaluate the diagnostic value of 64-slices 3D-spiral CT on large retroperitoneal tumor.Methods：The data of 18 patientswith large retroperitoneal tumor were retrospectively analyzed.Results: 13 cases were male and 5 were female,age ranged from 23 to 64 years.The preoperative diagnosis depended mainly on the results of routine CT,MRIand 64-slices 3D-spiral CT.The results of imagings were compared with that of surgical and pathological findings.These cases included adrenal carcinoma（8 cases）,adrenal phaeochromocytoma（5 cases）,retroperitoneal rhabdomyosarcoma（1 case）,teratoma（1 case）and adrenal adenoma（3 cases）.The results of 64-slices 3D-spiral CT were identical with the operative findings.Conclusion:3D-spiral CT reconstruction of large retroperitoneal tumor has the advantage of high resolution，which provides more accurate anatomic details for the design of surgical procedures.

Spiral CT;Diagnosis;Retroperitoneal tumor

R730.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2013.06.002

姜雋（1978-），男,主治醫師，博士，E-mail:mocyp@163.com