輸尿管管路封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術中的安全性和有效性分析

裴利軍，粟宏偉，鄧青富，朱永生，姜睿，楊海帆（瀘州醫學院附屬醫院泌尿外科,四川瀘州646000）

輸尿管管路封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術中的安全性和有效性分析

裴利軍，粟宏偉，鄧青富，朱永生，姜睿，楊海帆
（瀘州醫學院附屬醫院泌尿外科,四川瀘州646000）

目的：評價輸尿管管路封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術中的安全性和有效性。方法：回顧性分析我院泌尿外科2010年3月至2012年8月間具有完整病例資料的輸尿管結石患者309例，其中輸尿管鏡治療組178例，輸尿管鏡聯合管路封堵器治療組131例，比較各組平均手術時間、平均住院日、結石清除率、輸尿管損傷、術后發熱、結石殘留等并發癥發生率的差異。結果:輸尿管鏡治療組平均手術時間和總的結石清除率與輸尿管鏡聯合封堵器治療組無統計學差異，但是對于輸尿管中上段結石，輸尿管鏡治療組平均手術時間為45.3±13.4m in，結石清除率為85.5%，輸尿管鏡聯合封堵器組平均手術時間為34.3±16.9m in，結石清除率為91.7%（χ2=9.870，P＜0.05）。輸尿管鏡治療組共發生輸尿管損傷12例（6.7%），輸尿管鏡聯合封堵器組為9例（6.8%），無統計學差異（χ2=4.310，P＞0.05）。輸尿管鏡治療組共發生結石上移至腎臟13例（7.3%），其中9例（11.8%）為輸尿管中上段結石，輸尿管鏡聯合封堵器治療組共發生2例（4.2%），均為中上段結石（χ2=8.943，P＜0.05）。輸尿管鏡治療組20例（11.2%）術后出現不同程度發熱，輸尿管鏡聯合封堵器治療組為5例（3.8%），具有統計學差異（χ2=8.778，P＜0.05）。輸尿管鏡治療組和輸尿管鏡聯合封堵器治療組平均住院日分別為1.9±1.1 d和1.8±1.2 d（P＞0.05）。結論：輸尿管鏡鈥激光碎石術中聯合應用輸尿管管路封堵器不增加輸尿管損傷風險，可有效提高輸尿管中上段結石清除率，縮短手術時間，降低術后發熱、結石殘留等并發癥。

輸尿管管路封堵器；輸尿管鏡；鈥激光；輸尿管結石

輸尿管結石是泌尿外科常見疾病，是引起腎絞痛、上尿路積水、感染以及腎功能損害的常見原因[1]，滯留超過一個月以及直徑＞10mm的結石常需接受外科手術治療。隨著腔內技術和碎石設備的的日新月異，輸尿管鏡已成為治療輸尿管結石的主要手段，但在手術過程中仍存在輸尿管損傷、結石移位到腎盂腎盞導致結石殘留等并發癥[2]。2009年我院泌尿外科采用輸尿管管路封堵器聯合輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結石取得良好效果，本文通過回顧性病例對照研究，評價輸尿管管路封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術中的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院泌尿外科2010年3月至2012年8月間具有完整病例資料的輸尿管結石患者309例，其中輸尿管鏡治療組178例，輸尿管鏡聯合管路封堵器治療組131例，所有病例均為單側單發結石，并伴有不同程度上尿路積水，兩組病例基本資料見表1。輸尿管鏡治療組中有3例為孤腎，16例為重度腎積水伴感染，術前一周行B超引導下腎穿刺造瘺引流術；輸尿管鏡聯合封堵器治療組有3例重度腎積水伴感染，術前一周行B超引導下腎穿刺造瘺引流。35例患者有不同程度糖尿病史，術前均經胰島素調節血糖至8mmol/L以下，28例患者有高血壓史，術前均控制血壓在140/80mmHg以下。所有患者術前均行靜脈腎孟造影（KUB+IVP）或腹部CT平掃明確診斷并確定結石位置，結石位于骶髂關節平面以下者定義為輸尿管下段結石，位于骶髂關節平面以上者定義為輸尿管中上段結石，部分重度腎積水患者行放射性核素腎動態顯像測定腎小球濾過率。患者入院后全部行尿病原菌培養，陽性患者根據藥敏試驗結果選擇有效抗生素治療。全部病例均采用鈥激光（Dornier Medilas H20）碎石，手術均由我院泌尿外科結石組3～4名相對固定的醫師完成，所有患者對治療措施知情同意。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 手術方法

采用L2/3蛛網膜下腔阻滯麻醉（1例患者因既往有腰椎手術史行氣管插管全麻），截石位，F8/ 9.8WOLF輸尿管鏡直視下進鏡，在F4輸尿管插管引導下，旋轉法進入輸尿管。見到結石后，輸尿管鏡治療組則導入鈥激光光纖碎石，聯合封堵器治療組則通過輸尿管鏡操作孔置入輸尿管管路封堵器（英諾偉TW IVX-SC10），當封堵器葉片完全越過結石，然后牽拉手柄，收緊葉片呈球形，再導入鈥激光光纖碎石。部分病例因輸尿管完全梗阻，結石與輸尿管壁粘連，封堵器葉片不能越過，則先進行碎石，結石松動后再置入封堵器。灌注泵流量設定為150～200m l/min，鈥激光參數設置為能量0.8～1.5J，頻率4～12 Hz。碎石結束后，＞2mm結石碎屑用異物鉗夾出體外或夾至膀胱內，＜2 mm結石碎屑則留在原處自行排出。術后留置雙腔尿管，常規留置Double-J 4周。手術時間計時從入鏡開始到留置尿管結束。全部手術均順利完成，其中輸尿管鏡治療組2例發生輸尿管穿孔，封堵器治療組1例輸尿管穿孔，均給予留置Double-J，未予其他特殊處理，輸尿管鏡治療組1例結石上移到腎盞，由于結石較大，改行B超引導下經皮腎鏡碎石術。

1.3 術后處理及隨訪

術后24 h拔出導尿管自行排尿，預防性使用抗生素治療24 h，病情無特殊即可出院，術后2周、4周分別攝KUB平片或超聲波觀察結石清除情況，如殘留結石＞4 mm，則輔助ESWL治療，術后隨訪3～6個月。全部病例無嚴重并發癥發生，無手術死亡病例。

1.4 統計

2 結果

兩組病例的一般資料包括年齡、結石直徑及位置均無統計學差異（表1）。輸尿管鏡治療組平均手術時間為32.1～10.9 min，輸尿管鏡聯合封堵器治療組為34.97±7.8 min，兩組平均手術時間無統計學差異，但是對于輸尿管中上段結石，輸尿管鏡治療組為45.3±13.4 min，輸尿管鏡聯合封堵器組為34.3±16.9min，差異具有統計學意義（P＜0.05）。輸尿管鏡治療組共發生輸尿管損傷12例（6.7%），輸尿管鏡聯合封堵器組為9例（6.8%），無統計學意義（χ2=4.310，P＞0.05）。輸尿管鏡治療組共發生結石上移至腎臟13例（7.3%），其中9例（11.8%）為輸尿管中上段結石，封堵器聯合輸尿管鏡治療組共發生2例（4.2%），均為中上段結石（χ2=8.943，P＜0.05）。輸尿管鏡治療組有20例（11.2%）術后出現不同程度發熱，輸尿管鏡聯合封堵器治療組為5例（3.8%），具有統計學差異（χ2=8.778，P＜0.05）。輸尿管鏡治療組總的結石清除率為91.6%，與輸尿管鏡聯合封堵器治療組（95.4%）比較無統計學意義，但對于中上段結石輸尿管鏡聯合封堵器治療組結石清除率為91.7%，輸尿管鏡治療組為85.5%，具有統計學意義（χ2= 9.870，P＜0.05，表2）。輸尿管鏡治療組和輸尿管鏡聯合封堵器治療組平均住院日分別為1.9±1.1 d和1.8±1.2 d，無統計學意義。

表2 兩組病例不同位置結石的治療效果比較

3 討論

尋找一種安全、高效、經濟的方法治療輸尿管結石一直是泌尿外科醫師追求的目標。自上世紀80年代體外沖擊波碎石（ESWL）技術應用以來，開放手術治療輸尿管結石顯著減少[3]。ESWL因其微創、無需住院、可重復治療等優點，成為臨床醫師的首選。對于輸尿管上段不伴梗阻的結石，ESWL的結石清除率可達85%～95%，但是對于結石＞10 mm伴有梗阻以及輸尿管下段結石，可能是因為盆段輸尿管位置較深以及腹內臟器的干擾，碎石成功率較低[4]。另外肥胖患者以及硬度較大的結石如胱氨酸結石、尿酸結石等，碎石效率低，治療周期長，常需重復多次碎石，治療效果不令人滿意，同時腎、肝臟和脾臟損傷的風險相應增加，應用受到限制[5-6]。

隨著內窺鏡和腔內碎石設備的發展，治療輸尿管結石的手段也出現多樣化趨勢，輸尿管鏡、輸尿管軟鏡和經皮腎鏡等微創技術的應用，使輸尿管結石的治療發生了質的變化[7-8]。輸尿管鏡可以在直視下進行，并能迅速解除輸尿管梗阻，具有創傷小、恢復快等優點，成為治療輸尿管結石的主要手段。鈥激光碎石效率高，可以將結石粉碎成＜2mm的碎屑，而且鈥激光可以發射引導光束，幫助術者定位，減少輸尿管損傷的發生率，所以鈥激光廣泛地應用于腔內碎石[1]，病例對照研究顯示，對于直徑＞10 mm的輸尿管結石，輸尿管鏡治療效果明顯優于ESWL[9]。有研究顯示，輸尿管鏡治療輸尿管下段結石的總有效率為96.5%，上段結石為81.8%，總的并發癥發生率為27.5%，主要并發癥包括輸尿管穿孔、粘膜損傷出血、結石上移、術后疼痛、發熱、血尿及尿路感染，并發癥的發生率與手術時間呈正相關[10]，Osorio[11]認為輸尿管損傷和結石上移是輸尿管鏡的兩個主要并發癥。

維持適度的灌注壓保持視野清晰是輸尿管鏡操作成功的關鍵，灌注壓太高一方面可引起含菌尿液反流導致術后發熱、菌血癥甚至敗血癥，另一方面高速水流沖擊會使結石上移至腎盂腎盞，導致結石殘留。尤其在輸尿管中上段結石的處理過程中。為避免結石上移往往適當降低灌注壓，但同時也使視野的清晰度降低，手術時間延長，相應并發癥的發生率也增加。輸尿管管路封堵器由葉片、導絲、外管以及手柄組成，頭端為一柳葉形葉片，長約40～50 mm，寬約10mm，為醫用級熱塑性聚氨酯（TPU）材料制成，表面有親水涂層，遇水后具有良好的潤滑性，因此較易越過結石，拉動尾端手柄可使葉片收縮呈直徑約10mm球形，這樣就在結石上方起到封堵作用，一方面防止結石或結石碎屑隨水流上移至腎臟，另一方面對灌注水流也有一定的緩沖作用。

近年國內報道應用輸尿管管路封堵器聯合輸尿管鏡治療輸尿管結石可有效降低殘石率[12-15]，但由于樣本含量的差異，各家報道的結果不盡相同，結石清除率從91.4%到95.7%不等，且未能對不同部位結石的治療效果進行分別研究。本文對納入研究的309例輸尿管結石患者治療的分析結果顯示，對于輸尿管下段結石，輸尿管鏡治療組和輸尿管鏡聯合管路封堵器治療組的結石清除率無明顯統計學意義，而對于輸尿管中上段結石，輸尿管鏡聯合封堵器能顯著提高結石清除率，而且有效縮短手術時間，同時減少術后發熱的發生率，體現了應用輸尿管管路封堵器的優勢。本研究結果顯示，應用輸尿管鏡聯合管路封堵器治療輸尿管結石，不增加輸尿管損傷風險，在安全性和有效性方面具有一定的優越性。

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（2013-12-03收稿）

Effectiveness and safety of ureteral tract occlusive device in themanagem ent of ureteroscopy combined holm ium laser lithotripsy

Pei Lijun,Su Hongwei,Deng Qingfu,Zhu Yongsheng,Jiang Rui,Yang Haifan
Departmentof Urology，the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College

Ob jective:To evaluate the effectiveness and safety of ureteral tract occlusive device in the management of ureteroscopy combined holmium laser lithotripsy.Methods:309 cases of ureteral calculi from March 2010 to August 2012 with integral history were divided into two groups.179 cases were treated by ureteroscopy(control group),and 131 cases were treated by ureteroscopy combined tract occlusive device(TOD group）.The mean operation time,hospital stay,stone clearance rate and comp lications such as ureteral injury, postoperative fever and residual stones in the two groups were retrospectively analysed.Results:There were no significant difference in the mean operation time and stone clearance rate between the two groups.But for the middle and upper ureteral calculi,the mean operation time in TOD group(34.3±16.9 min)was significantly decreased than in control group(45.3±13.4 min，P＜0.05）,and the stone clearance rate in TOD group(91.7%) was significantly increased than in control group(85.5%，χ2=9.870，P＜0.05）.The ureteral injury rate in control group(12,6.7%)was similar with that of TOD group(9,6.8%，χ2=4.310，P＞0.05）.The intrarenal stonemigrationoccurred in TOD group(2，4.2%)was significantly decreased than in control group(13，7.3%，χ2=8.943，P＜0.05）.The postoperative fever in TOD group(5，3.8%)were significantly decreased than in control group(20，11.2%，χ2=8.778，P＜0.05）.Themean hospital stay was similar between the control group(1.9±1.1d)and TOD group(1.8±1.2d).Conclusion:The application of ureteral tractocclusive device in the control combined holmium laser lithotripsy does not increase the risks of ureteral injury,but can effectively increase the stone clearance rate formiddle and upper ureteral stones,and decrease the operation time,postoperative fever and residual stones.

Ureteral tractocclusive device;Ureteroscopy;Holmium laser;Ureteral calculi

R693+.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.009

裴利軍（1973-），男，主治醫師，E-mail:p lj0579@126.com