鹽酸米多君防治老年糖尿病腎病患者發生透析中低血壓的療效觀察

丁琦，李勤，張健，劉朝暉(成都市第二人民醫院腎內科，四川成都610017）

鹽酸米多君防治老年糖尿病腎病患者發生透析中低血壓的療效觀察

丁琦，李勤，張健，劉朝暉
(成都市第二人民醫院腎內科，四川成都610017）

目的:探討鹽酸米多君不同收縮壓時給藥對防治老年糖尿病腎病維持性血透(maintenancehemodialysis，MHD)患者發生透析中低血壓(intradialytic-hypotension，IDH)的療效。方法：將36例反復發生透析中低血壓的老年糖尿病腎病維持性血透患者隨即分為3組:A、B、C組，每組12例。3組患者均在血透前30m in服用鹽酸米多君5mg，血透開始時收縮壓均高于130 mm Hg。A組患者在透析中監測收縮壓降至110mmHg時，即補服鹽酸米多君5mg；B組患者在透析中收縮壓降至120mm Hg時，即補服鹽酸米多君5mg；C組患者在透析中收縮壓降至130mmHg時，即補服鹽酸米多君5mg。結果:B組總有效率與A組無明顯差異（P＞0.05），C組總有效率明顯高于A、B組（P＜0.05）。結論：鹽酸米多君在收縮壓降至130mmHg時給藥更有效的降低老年糖尿病腎病維持性血透患者發生透析中低血壓的風險。

糖尿病腎病；維持性血液透析；透析中低血壓；鹽酸米多君

隨著生活水平的提高，近年來老年糖尿病腎病患者進入維持性血透(maintenance hemodialysis， MHD)的比例逐年增高，而此類人群中發生透析中低血壓(intradialytic-hypotension，IDH)的比例也居高不下，IDH是透析最常見的急性并發癥之一。嚴重的低血壓可引起心肌缺血、心律失常、內臟或周圍血管栓塞、意識喪失，若不及時發現和處理會導致心跳呼吸驟停，影響糖尿病腎病患者的透析質量和遠期生存率。國內外臨床研究表明，鹽酸米多君透析前給藥對預防和改善透析中低血壓有良好效果。本文探討在血透過程中不同收縮壓時給藥預防低血壓的療效。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2012年1月至2012年12月在我院血液透析室行維持性血液透析6月以上的經常發生低血壓的糖尿病患者36例，年齡均大于55歲，其中男16例，女20例，年齡58～80歲，平均64.8±12.7歲；透析時間6～44月，平均12.7±8.9月。所有患者均透析當日不服降壓藥，血透中不進食。血液透析均3次/周，血液透析4 h/次，每次透析超濾量均小于3000m l。均采用貝朗透析機，透析液溫度均設定為36℃，血流量200ml/min。

將36例患者隨機分為3組，每組12例。A組男性5例，女性7例；B組男性6例，女性6例；C組男性5例，女性7例。3組患者的性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 組基本資料比較

1.2 治療方法

3組患者均在血透前30min服用鹽酸米多君5 mg，血透開始時收縮壓均高于130mmHg。A組患者在透析中監測收縮壓降至110mmHg時，即補服鹽酸米多君5mg；B組患者在透析中收縮壓降至120 mmHg時，即補服鹽酸米多君5mg；C組患者在透析中收縮壓降至130mmHg時，即補服鹽酸米多君5mg。3組均治療觀察8周，共透析288臺次。

1.3 療效觀察及評定

顯效：服藥后收縮壓較前升高＞15mmHg，無低血壓臨床癥狀（胸悶、頭昏、出汗、抽搐、腹痛等），不需要干預治療，可完成透析治療。有效：服藥后收縮壓較前升高5～15mmHg，低血壓臨床癥狀明顯改善，可完成透析治療。無效：服藥后收縮壓較前升高＜5mmHg，低血壓臨床癥狀無改善，需終止透析?？傆行?〔(顯效例數+有效例數)/治療總例數〕×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

B組總有效率與A組比較差異無統計學意義（P＞0.05），C組總有效率明顯高于A組、B組（P＜0.05，見表2）。

表2 組療效比較

3 討論

IDH是維持性血液透析患者血液透析時最常見的并發癥之一，發病率高達20%～30%[1]。隨著血液透析技術的提高，長期血液透析患者存活率的增加，尤其是老年及糖尿病患者的增加，使IDH的發生有增加的趨勢。怎樣有效防治老年糖尿病腎病患者IDH的發生，一直是困擾腎內科醫生的問題。

IDH常見原因包括糖尿病、自主神經功能紊亂、心臟儲備功能下降(尤其是左心室肥大和舒張功能不全)、心律失常、營養不良、透析間期體質量增加過多、透析過程中進食(增加內臟血管充盈)、降壓藥物損傷了心血管穩定性和生理反射、敗血癥、高超濾率、使用降壓藥物、血漿滲透壓下降過快、透析液溫度高、低鈉透析液、低滲透析液、使用醋酸鹽透析液、生物不相容性等[2]。故對于IDH的防治主要措施包括:透析當日不服用任何降壓藥物，控制透析間期體重的增加，透析過程中禁食，使用高鈉透析液，降低透析液溫度以及靜脈補充高滲鹽和高滲葡萄糖液體等[3]，但由于老年糖尿病腎病患者血管對容量減少反應性較差及植物神經功能受損[4]等原因，經上述處理后IDH的發生率仍居高不下。

國外較多的研究表明，在血透前或過程中口服鹽酸米多君2.5～10mg能有效地預防IDH，是一種比較安全、有效的治療方法[5]。Hoeben等[6]研究了米多君對透析患者在透析過程中血流動力學的影響后發現，其可以提高透析過程中心輸出量和中心靜脈血量，從而明顯改善低血壓，降低了心血管意外發生的風險性，延長了透析患者的壽命。鹽酸米多君片主要是選擇性刺激外周α1-腎上腺素能受體，使小靜脈和小動脈收縮，增加外周血管阻力，降低血液在靜脈容量血管的聚集，維持有效中心血容量，降低心臟前負荷，預防低血壓，改善臨床癥狀。然而臨床運用發現血透前使用米多君后在透析中發生低血壓的仍不少見。這是因為鹽酸米多君口服吸收完全迅速，其活性代謝產物脫甘氨酸米多君在口服后60～90min內達到血漿峰濃度，其半衰期在血液透析時為1.4 h[7]。有研究[8]表明，該藥代謝產物可被HD清除，故單次或過早用藥會減低對IDH的療效。血液透析開始時，由于血液循環至透析管路，導致體循環內血液的驟減，而患者血管張力及彈性較差，未能相應調整代償，導致低血壓的發生；透析中隨著脫水的增加，體循環液體量逐漸減少，導致有效灌注不足，也會產生低血壓。因此，在血液透析前及血液透析過程中，適時給予鹽酸米多君，可預防IDH的發生。本研究結果顯示，患者血液透析前30min口服鹽酸米多君5mg，血透過程中在收縮壓低于130mmHg時再次給予鹽酸米多君5mg干預，可更有效地防治IDH的發生。如補充給藥時血壓過低，治療有效率將大大降低。

1.Palmer BF，HenrichW L.Recentadvancesin theprevention and management of intradialytic hypotension[J].Am Soc Nephrol，2008，19:8～11.

2.Jeremy Levy，JulieMorgan，Edw inaBrown.Oxford Handbook ofDialysis[M].2nd Edition，Oxford University，2004: 106.

3.Sherman RA.Modifying the dialysisprescription to reduce intradialytic hypo tension[J].Am JKidney Dis，2001，38 (Supp l4):S18～S25.

4.徐靜，左力，程敘揚，等.維持性血液透析患者自主神經功能異常與透析中低血壓的關系[J].中國血液凈化，2011，10(11):594～598.

5.Pr akash S，Garg AX，Heidenheim AP，etal.M idodrine appearsto besafeand effective fordialysisinduced hypotension: asystematic review[J].NephrolDial T ransplant，2004，19: 2553～2558.

6.Hoeben H，Abualfa AK，M ahnensm ith R，etal.Hemodynamicsin patientswith intradialytichypotension treatedw ith cooldialysateormidodrine[J].Am JKidney Dis，2002，39: 102～107.

7.Blow ey DL.M idodrineefficacy and pharmacokineticsin patientw ith recurrentintradialytic hypotension[J].Am JKidney D.1996，28:132～133.

8.劉海濤，吳瑞格.鹽酸米多君治療維持性血液透析中低血壓31例[J].中國藥業，2009，18(23):61.

（2013-07-22收稿）

Effectofm idodrinehydrochlorideon prevention and treatmentof intradialytichypotension amongelderly patientsw ith diabeticnephropathy

DingQi，LiQin，Zhang Jian，Liu Zhaohui
DepartmentofNephrology，the Second People'sHospitalofChengdu City

Ob jective:To investigate the effectofmidodrine hydrochloride administered atdifferentsystolic blood pressure on intradialytic-hypotension(IDH)of elderly maintenance hemodialysis（MHD）patients with diabetic nephropathy.Methods：36 elderlyMHD patientswith diabetic nephropathywere randomly divided into threegroups，12 patientseach.All thepatients tookmidodrinehydrochloride5mg30minutesbeforehemodialysis，and theirsystolic blood pressurewashigher than 130mmHg at the beginning ofdialysis.Patients in group A，B，and C tookmidodrine hydrochloride 5mgwhen systolic blood pressure dropped to 110，120，and 130mmHg respectively.Results:There was no significant difference in the total effective rate between group A and group B（P＞0.05).However the total effective rate in group Cwassignificantly higher than that in group A and B（P＜0.05).Conclusion:Midodrinehydrochlorideadministeredwhilesystolic blood pressure dropped to130mmHg can effectively reduce the risk of IHDamongelderlyMHD patientswith diabeticnephropathy.

Diabetic nephropathy；Maintenance hemodialysis；Intradialytic-hypotension；Midodrine hydrochloride

R459.5

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.025

丁琦（1976-），女，主治醫師，E-mail:dingqi7605@163.com