“先看病、后付費”診療模式分析及政策建議

劉仁濟

[提要] “先看病、后付費”診療模式在試點過程中，不同的主體扮演著不同的角色，受各自阻滯因素的影響存在著不同的利益選擇。新模式要想進一步的推廣需要一系列配套政策的跟進，因地制宜，不可急于求成。

關鍵詞：“先看病、后付費”；試點推廣；阻滯因素；政策建議

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A

原標題：“先看病、后付費”診療模式推廣的阻滯因素分析及政策建議

收錄日期：2014年3月5日

一、引言

“看病難、看病貴”已經演變成現今社會的一大頑疾，是從政府到普通百姓都時刻關注的民生話題。目前衛生部公布的一項調查研究表明，由于“看病難、看病貴”的現實，我國有接近半數居民有病不醫治；在現今“先交錢，后看病”的預付費就診模式下，有近30%的患者被高額的住院費擋在了醫院大門之外。特別是當貧困群眾患重病、急癥時往往在短時間內很難籌集大額的押金，因為“門檻費”耽誤了救治的最佳時機，這也是現今醫療事件多發，醫患關系緊張的一個重要原因。

對于普通百姓而言，關鍵在于降低其醫療衛生開支。據相關統計數據顯示，群眾個人衛生支出的絕對數呈現出金額大、持續上升的趨勢，2009～2011年個人現金衛生支出絕對數分別為6，571.20元、7，051.29元、8，465.28元，患重大疾病導致“因病致貧、因病返貧”的幾率大大提升。為響應公立醫院改革，2010年山東省濟寧市兗州率先試點“先看病、后付費”這一新型診療模式，“先看病、后付費”實施一年后，兗州市中醫院平均每月門診量、住院量分別上升到1.8萬人次和1，350人次，同比增加176%，醫院業務收入增長近130%。目前“先看病、后付費”已經在河北、河南、山東、江西等20多地先后試行，正在積累相關經驗。

“先看病、后付費”診療模式的試點引起了廣泛的關注和討論，相關學者對新模式的推行提出了自己的見解。濟寧市政協陳穎（2013）在探索“先看病、后付費”的最佳方法時認為，新模式將倒逼醫保制度改革，通過形成一個倒逼機制，倒逼政府部門、醫療機構再造流程提高運作效率，新模式推廣要循序漸進、由易到難。新模式大受老百姓的歡迎，究其原因，孫建方教授（2013）認為，新模式不是簡單的就診流程次序顛倒，更標志著醫療機構公益性本質的回歸，彰顯人性化的同時也緩解了醫患關系緊張局面。劉建華（2013）提出，在貧困群體中推行新模式必要且可行。王敏、蘭迎春等（2012）基于“有德推行定”認為新模式最大的風險就是道德風險。鮑義志（2013）認為，國家要建立一個基金庫形成機制保障。中國醫學科學院孫建方教授（2013）認為，先看病后付費可引入第三方支付方式醫院向第三方支付一定的費用如果發生欠費由第三方支付的建議，湖南省衛生廳張健（2013）提出三方面的保障措施，首先，進一步提高醫療保障水平；其次，加強誠信體系建設；最后，建立救助基金。（表1）

二、阻滯因素分析

衛生部倡導在有條件地區開展試點。對此，下文筆者試圖從政府部門、醫療機構以及患者三方角度分析影響“先看病、后付費”診療模式試點推廣的阻滯因素，闡述新模式在推廣過程中想要“叫好又叫座”，仍需詳細的相關配套措施來加以保障實施。影響“先看病、后付費”診療模式試點推廣的因素見圖1。（圖1）

（一）政府部門

1、補償機制。新模式下如果醫保資金“亮紅燈”，必然影響醫院的正常運行，甚至會出現醫療機構為保住自身利益限制收治住院病人的數量情況。多年以來，在市場化運作的條件之下，財政補貼杯水車薪，“以藥養醫”自然就成了醫療機構的救命稻草。既要肅清“以藥養醫”的體制弊端，又想保證醫療機構的正常運轉，政府的補償投入就顯得尤為關鍵。

2、醫保覆蓋面和報銷比例。“先看病、后付費”以醫療保障制度為依托，關鍵在于社保兜底實現醫保全覆蓋，大幅度提高醫保報銷比例。覆蓋面越廣，醫療費用實際的報銷水平就越高，推廣的可行性就越好。目前，在各地推行試點的醫療機構，大多數是縣級以下的基層醫院。相關數據顯示，目前在鄉鎮醫院可以報銷90%，在縣級醫院可以報銷75%，市級醫院可以報銷50%，在省級醫院或跨省醫療報銷比例就更低。

3、醫保結算聯網。上文提到由于報銷比例低，新模式在大醫院推行存在一定的難度；與此同時，一個地區一個網的現象普遍存在，甚至有在同一個省市之間還都不能實現相互結算，更不用說實現醫保和全國財政機構的全國聯網，全國各地的醫療資源分布不均、不對稱導致了越來越多的異地就醫，醫保結算存在很大的難度。

（二）醫療機構

1、墊付資金壓力。患者在新模式下就醫，先由醫院墊付資金。就目前試點的效果來看，試點醫療機構的住院患者人數迅速增加，這勢必會刺激院方在耗材和藥品等方面的開支。不斷增長的墊資壓力想要得到緩解需要醫療保障部門及時地進行結算。2011年山東省濟寧市有200多家醫療機構推行了新模式，醫療機構累計墊付資金達到10.07億元，到了2012年全省試點醫院累計墊資63.46億元，醫保部門無法做到及時結算，特別是中醫醫院以及鄉鎮醫療機構的結算與墊付資金比僅分別為0.06和0.38，院方承擔著巨大的經濟運行壓力。

2、欠費風險。報銷的比例不高，自然患者自付的部分也就不低，尤其貧困線以下的患者在近年來醫療費用飛速上漲，大醫院醫療費用高、異地就醫患者人員構成復雜，個人支付能力差的背景下，選擇逃費時有發生。2012年山東省開展新模式試點的醫院累計欠費1，253萬元。根據衛生部的估算，全國的“三無”病人每年的欠費總額多達30億～40億元，病人欠費現象難以杜絕，畢竟“先看病、后付費”診療模式不等同于做公益。

（三）患者

1、服務對象的選擇。該模式既然帶有一定的公益性，就應該惠及全體國民。從表1中的服務對象選擇上看，目前該模式的服務對象主要局限于城鎮職工、城鎮居民醫保病人、新農合病人和“三無”病人，而對于醫保報銷范圍之外的無醫保、無新農合病人，特別是像農民工隊伍這樣低收入的自費群體只能采取舊的付費方式，他們所處的大城市醫院醫療費用高、欠費的風險大，新模式在服務對象的選擇上一定程度上保護了醫院但也在無形中把農民工一類的困難群體排斥在外。endprint

2、個人誠信水平。國民的誠信水平越高，推行的可行性越好。我國的誠信水平低，個人誠信體系建設落后，“先看病、后付費”模式的推廣需要醫患雙方相互信任。醫院要向患者提供高質量、高效率的服務；患者也需要配合醫院及時的繳清自己的醫療費用，控制自身惡意欠費的傾向。所謂惡意欠費，是指病人享受醫療服務，占有醫護人員的勞動及消耗醫療物化勞動，而不承負醫療費用的一種經濟關系。

三、對策與措施

（一）設立財政專項資金，建立“周轉金預撥制度”。為了保障試點醫院資金的有效運轉，緩解其經濟壓力，政府醫保部門有必要設立財政專項資金建立“周轉金預撥制度”。新農合以及醫療保險經辦機構可以以前一個年度與醫療機構的月平均結算金額為參照，給“先看病、后付費”的試點醫療機構預撥一個月的金額作為其周轉金，到了年終時多退少補。現在異地就醫往返于不同城市，報銷手續繁雜，患者自己要墊付費用。要解決這一難題需要設計一個醫療保險異地就醫聯網結算系統。

（二）擴大醫保制度覆蓋率和報銷比例。“先看病、后付費”是建立在醫保制度之上，所以醫保制度的覆蓋率以及報銷比例就成為了能否最大范圍推廣的關鍵。如果按照原計劃到2015年全國醫保覆蓋率能夠達到75%，報銷比例得到大幅提升，那么即便出現惡意欠費和逃費的現象，醫院也只損失25%，足夠保住成本。但這也就要求醫保部門要和醫療機構進行及時的結算，緩解院方經濟運行壓力。

（三）強化個人征信系統配套措施。世界各地的“先看病、后付費”已經是司空見慣，比如香港的公立醫院實行包干制付費，日本采取全民健康保險制度以及美國的健康保險計劃，他們的共同點在于都依靠完善的社會信用體系支撐。政府部門可以出面與當地醫保機構協商，醫院可以嘗試開通不良記錄預警模塊，將患者惡意拖欠費用的信息錄入系統。

主要參考文獻：

[1]九江市衛生局.“先看病、后付費”診療服務模式在市五醫院全面推行.

[2]國家統計局.2012中國統計年鑒.北京：中國統計出版社，2012.

[3]解希民.先看病后付費醫患兩相宜[N].中國財經報，2012.12.20.

[4]宋雪蓮，董陶，董顯蘋，王辰越.探尋“先看病后付費”的最佳辦法[J].中國經濟周刊，2013.3.18.

[5]詹洪春，劉志學.“先看病后付費”模式可引入“第三方支付”機制[J].中國當代醫藥，2013.20.8.

[6]劉建華.深圳“先看病后付費”模式調查[J].小康，2013.

[7]王敏，蘭迎春等.“先看病后付費”診療模式：公立醫院公益性本質的回歸[J].中國農村衛生事業管理，2012.32.10.

[8]劉春華，唐長冬.“先看病、后付費”就診服務模式的探討[J].衛生服務，2012.5.endprint