183例三尖瓣關閉不全的臨床研究

王恒寶，孫雪峰，張伯民，王 巍，張秀和，姜亦忠

183例三尖瓣關閉不全的臨床研究

王恒寶＊，孫雪峰＊，張伯民＊，王 巍，張秀和，姜亦忠

（吉林大學中日聯誼醫院心血管外科，吉林長春130033）

三尖瓣關閉不全因多因肺動脈高壓和右心室擴張引起，常見原因有二尖瓣和（或）主動脈瓣疾病、左向右分流的先天性心臟病等［1］。我科從2007年6月至2012年2月對183例三尖瓣關閉不全患者，在行二尖瓣和（或）主動脈瓣手術或先天性心內畸形矯正術同期進行了三尖瓣成形術，現對其臨床資料進行分析，以提高手術療效。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料 本組183例，男101例，女82例，年齡35－65歲。根據手術方式可分為縫線成形組和人工瓣環組。其中心臟瓣膜病103例，都同和合并二尖瓣和（或）主動脈瓣病變；其中先天性心臟病64例，房間隔缺損50例，室間隔缺損12例，Ebstein畸形2例；其中感染性心內膜炎10例，左房腫物4例，左心房血栓2例。根據超聲心動圖及胸片，術前合并輕度肺動脈高壓52例，中度45例，重度25例。三尖瓣輕度關閉不全55例，中度75例，重度53例。心功能Ⅱ級64例，心功能Ⅲ級100例，心功能Ⅳ級19例。

1．2 手術方法 所有患者均在靜脈吸入復合麻醉、低溫體外循環下進行。手術先完成二尖瓣置換或成形、主動脈瓣手術或心內畸形矯治，再行三尖瓣成形術。首先探查三尖瓣病變的情況，再決定手術方式，其中Kay法成形術45例，DeVega法成形術63例，為縫線成形組；75例行人工瓣環成形術，為人工瓣環組。

1．3 術后處理 術后ICU監護，呼吸機輔助呼吸，根據血氣分析結果、血流動力學調整呼吸機、血管活性藥物。

2 結果

兩組患者均在術前、術后1周、術后3個月行超聲心動圖檢查，測定右心房內徑（RAD）、右心室長軸切面測右心室前后徑（RVD）、三尖瓣反流面積（TVR）、術后的左室射血分數（EF）。

兩組患者術前、術后超聲心動圖指標

全組圍手術期死亡5例，1例死于低心排，3例死于呼吸衰竭，1例死于急性腎功能衰竭，其中縫線成形組死亡2例，人工瓣環組死亡3例。數據處理采用SPSS 11．5軟件處理。兩組患者術后1周、術后3個月RAD、RVD、TVR均較術前有統計學差異（P＜0．05）；術后1周EF與術前比較無統計學差異（P＞0．05），術后3個月EF與術前比較有統計學差異（P＜0．05）。

3 討論

過去認為二尖瓣或心內畸形的病變矯正后，可使功能性三尖瓣關閉不全減輕甚至消失因而可不需要處理，但實踐證明術后殘留及復發的三尖瓣關閉不全會持續發展，逐漸加重導致右心功能衰竭并導致死亡［2］。長期的三尖瓣反流可使右心功能發生不可逆轉的損害而嚴重影響預后。ACC／AHA和ESC推薦即使輕的三尖瓣關閉不全但伴有明顯三尖瓣環擴張應考慮在左心瓣膜手術同期行三尖瓣成形術［3］。

目前經典三尖瓣成形術主要有兩種方法，一種是利用手術縫線環縮三尖瓣瓣環，減少瓣口面積，糾正反流，包括Kay法成形術、DeVega法成形術。Kay法成形術折疊后瓣瓣環，縮小擴張瓣環直徑，使前瓣和隔瓣良好對合，達到消除關閉不全的目的。此法容易操作，但具有較高的術后殘余反流率和反流復發率［4］。本研究術后隨訪中，5例Kay法成形術患者遠期出現三尖瓣重度反流，考慮為術中縮小瓣環的范圍不足，從而引起殘余反流或瓣環持續擴張。DeVega法成形術主要是縫合擴大的前后瓣環，將附著于右心室游離壁的瓣環縮小，從而糾正三尖瓣的關閉不全。經典的DeVega法成形術術后早期反流情況雖有所改善，但遠期效果欠佳，原因可能由于此成形方法對三尖瓣環缺乏有效加固，而且限制了三尖瓣環收縮和舒張，影響了三尖瓣的功能。另一種方法為人工瓣環成形術。采用成形環的瓣環成形術在重構瓣環的同時降低了縫線的張力，增加瓣葉的對合，避免了瓣環的再次擴張。本研究術后隨訪中，人工瓣環成形術患者無重度反流發生，手術效果滿意。

總之，三尖瓣成形術是治療三尖瓣關閉不全的有效治療方法；應根據患者的三尖瓣病變情況和患者臨床情況綜合考慮決定三尖瓣成形術的術式。從術后及遠期效果來看，右心室高負荷下，可能導致縫線松脫、斷裂使瓣環再次擴大，而人工瓣環受力均勻，抗壓能力明顯加強，故人工瓣環成形術效果明顯優于Kay法成形術或DeVega法成形術。因此，對于瓣膜條件尚好，三尖瓣中重度關閉不全以及肺動脈高壓者應積極應用人工瓣環成形術。本文病例隨訪時間較短，其遠期效果有待遠期進一步隨訪。

［1］King RM，Schaff HV，Danielson GK，et al．Surgery for tricuspidregurgitation late after mitral valve replacement［J］．Circulation，1984，70：1193．

［2］肖學鈞，何競功，盧 聰，等．左心瓣膜置換術后遠期三尖瓣關閉不全的外科治療［J］．中國胸心血管外科臨床雜志，2003，10（4）：298．

［3］Bonow RO，Carabello BA，Chatterjee K，et al．2008Focused update incorporated into the ACC／AHA 2006guidelines for the management of patients with valvular heart disease：a report of the American College of Cardiology／Ameircna Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］．Circulation，2008，118（15）：523．

［4］Grondin P．Meere C，Limet R，et al．Carpentier’S annulus and De Vegas annuloplasty．The end of the tricuspid challenge．J Thorac Cardiovasc Surg，1975，70：852－861．

王恒寶，吉林大學中日聯誼醫院心血管外科2011級碩士研究生。

2013－02－22）

1007－4287（2014）02－0318－02

＊通訊作者