以視覺障礙起病的海綿竇血栓形成的臨床及影像學分析（并附6例病例報告）

姜文琰，王繼萍，馬 越，李 昊

以視覺障礙起病的海綿竇血栓形成的臨床及影像學分析（并附6例病例報告）

姜文琰，王繼萍＊，馬 越，李 昊

（吉林大學白求恩第一醫院，吉林長春130021）

海綿竇血栓（cavernous sinus thrombosis CST）首先于1821年被Duncan在病理學中發現的［1］，是中樞神經系統罕見的的感染性疾病。

在磺胺類藥物及抗生素類藥物的應用之前致死率幾乎可達100%，隨著抗生素的應用，死亡率下降至12%－14%［2］。當臨床發現患者眼球突然突出，伴有紅斑眼瞼、球結膜水腫、突眼的病史，以及眼部運動受限應該提示CST的可能性。有些患者起病緩，臨床癥狀不明顯，發現不及時，治療延遲，最后可能遺留神經功能缺損、單側失明、視力減退、輕偏癱。因此對此病早期識別、診斷及強化治療非常重要。在最近幾十年，計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）對診斷CST有重大影響［3］。本文回顧性分析6例以視覺障礙起病的海綿竇血栓患者，分析其影像學表現，并結合文獻復習，加深對此病的認識。

1 臨床資料

1．1 一般資料 收集2010－2012年在我院接受MR檢查并經臨床證實的CST患者共6例，其中男3例，女3例。年齡42－66歲。臨床表現均以無明顯誘因視力下降、視物模糊、眼部腫脹起病，表現為眼球突出、結膜充血、頭部脹痛、頭暈惡心、嘔吐等。其中1例左耳分泌性中耳炎，伴鼻竇炎癥；右側上頜竇粘膜囊腫；上瞼下垂及視物雙影。2例出現意識障礙，抽搐；1例原田小柳氏病病史。1例 “拔牙”術后一年；病程8h～1年不等。1例患者為肺癌病史一年，左眼蜂窩織炎。

圖1 、2、3分別為T1WI、T2WI、T1WI增強掃描，課件右側海綿竇見一斑片狀等T1等T2信號，增強邊界清晰，呈低信號影（箭頭所示）。

表1 海綿竇血栓6例臨床表現

圖4 －8雙側血栓性靜脈炎癥伴左眼蜂窩織炎；分別為同一患者冠狀位T1WI、T2WI、T1WI增強、軸位T2WI、冠狀位眼部T2WI壓脂像，可見雙側頸內動脈擴大伴斑片狀等T1等T2信號，以左側為主（箭頭），增強病灶明顯不均勻強化。左側眼上靜脈擴張（長箭頭）、眼外肌增粗，框內信號渾濁。

圖9 －11示左側海綿竇較右側增寬，T1WI左側海綿竇及蝶竇左側呈等信號，T2WI信號不均勻，斜坡偏左側信號減低，增強掃描呈不均勻明顯強化。圖12左側海綿竇較右側增寬。

1．2 檢查、診斷及治療 入院后檢查6例患者分別行血常規，腰穿檢查，腦脊液壓力測定，腦脊液常規，生化檢查，腦脊液革蘭氏染色找細菌，抗酸染色，腦脊液、血液細菌學培養等，以及海綿竇MRI平掃及增強檢查。入院診斷為感染性病變海綿竇血栓，予大劑量廣譜抗生素，三代頭孢菌素靜點，脫水降顱壓，低分子肝素皮下注射靜點，營養支持，物理降溫，維持水電解質和酸堿平衡等對癥治療。出院后隨訪1約，查體5例患者視力基本恢復正常。

2 討論

2．1 病因及臨床表現 海綿竇血栓的形成是由于眼靜脈回流受阻及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經、第Ⅴ顱神經眼支受損二出現特征性表現——眼征：前額疼痛、眼球突出、眼瞼及結膜充血、角膜水腫等。早期的報告顯示，只有15%的CST起源于鼻旁竇，而大多數情況下都是繼發于鼻或中期面部皮膚感染。然而，最近的報告表明，鼻竇炎是目前最常見的病因，可能是由于在復雜的面部皮膚明顯減少相關的感染與抗生素的使用［4］。本病多有明確病因，如：拔牙感染、鼻竇炎癥、中耳乳突炎癥、頭部外傷史、眼、面部癤腫，本組患者頜面部感染5例，占83．3%。

2．2 MRI及增強檢查表現及診斷價值

顱內和局部感染（膿腫、中耳炎、腦膜炎）蔓延或經血液傳至海綿竇，其臨床癥與竇內通過結構有關，兩側海綿竇由海綿間竇相連，一側海綿竇內血栓形成常在數日內擴展至對側。MRI直接征象：病變側海綿竇擴大，外側壁膨隆，增強雙側海綿竇不對稱強化，因血栓導致一側海綿竇部分缺損，如本研究中1例右側海綿竇區MRI平掃呈等信號，增強呈低信號缺損（圖1－3）；間接征象：眼上靜脈擴張；眼球突出。增強易于發現病變，臨床抗炎治療有效，有助于鑒別。又有研究認為CST的MRI表現為T1WI呈等信號或稍低信號，T2WI為稍高信號；增強掃描病變側CS比正常側強化明顯，且大部分病側CS擴大，也可無明顯改變或稍縮小，這可能與細菌性炎癥在不同階段致CS改變不盡相同有關，其中血栓不強化表雙側CS強化不對稱。CST臨床表現富有多種變化并有潛在致死風險性，對此病早期識別和診斷及時早期應用大劑量廣譜抗生素和抗凝治療，聯合降顱壓治療及時適當的外科手術，是減少死亡率和長期后遺癥的關鍵［5］。而頭部薄層CT增強掃描和MRI平掃加增強檢查，有助于對本病的快速診斷。

CST最好的診斷是建立在臨床經驗和適當的影像學研究。高分辨率的對比增強CT或MRI是有用的在評估患者臨床特征的海綿竇血栓形成。對比增強CT掃描可以顯示主要的感染源，增厚，呈不規則優越眼科脈充填缺陷在海綿竇。然而，MRI更敏感比CT在檢測感染性CST因為它可以展示詳細的血管和提供更多的資源部分。在MRI的直接征象包括病變中信號強度和尺寸及輪廓的改變，而間接的征象包括擴張血管的支流，眼球突出，增加了硬腦膜的信號，并沿橫向邊界擴大［4］。

［1］Duncan A．Contributions to Morbid Anatomy［J］．Edin Med Surg J，1821，17：321．

［2］Clifford－Jones，C J Ellis，J M Stevens，A TurnerJ Neurol Neurosurg Psychiatry．1982，45（12）：1092．

［3］Yarington CT Jr．The prognosis and treatment of cavernous sinus thrombosis．Review of 878cases in the literature［J］．Ann Otol Rhinol Laryngol，1961，70：263．

［4］Southwick FS，Richardson EP Jr，Swartz MN．Septic thrombosis of the dural venous sinuses［J］．Medicine（Baltimore）1986；65：82．

［5］陳旺生，漆劍頻，史瑞華，等．海綿竇炎的MRI診斷（附16例報告）［J］．放射學實踐，2005，20（5）：427．

2013－02－17）

1007－4287（2014）02－0312－03

＊通訊作者