兩種七氟醚蘇醒技術對甲狀腺患者麻醉蘇醒期的影響

李旭洋，李 凱，陳俊陽，鄒 軍，趙國慶

兩種七氟醚蘇醒技術對甲狀腺患者麻醉蘇醒期的影響

李旭洋，李 凱，陳俊陽，鄒 軍，趙國慶＊

（吉林大學中日聯誼醫院麻醉科，吉林長春130033）

七氟醚作為一種新型的鹵族吸入麻醉藥，因其血氣分配系數低、誘導快、可控性好而成為臨床麻醉工作中主流的麻醉藥物之一［1］。然而隨著七氟醚的大量投入臨床使用我們發現七氟醚與術后躁動有著直接關系，有報道稱吸入藥有可能是術后躁動發生的主要因素，在各種誘因的作用下則可能明顯增加躁動的發生率［2］。由于頸部血運豐富，皮膚較薄，頸部劇烈活動容易造成出血，甲狀腺手術患者麻醉蘇醒期的劇烈嗆咳，躁動都有可能導致切口出血，對手術治療效果及患者預后帶來嚴重影響。為了減少七氟醚麻醉后患者躁動的發生，中華醫學會麻醉學分會在麻醉臨床操作規范專家共識中提出了吸入麻醉恢復的兩種方式：濃度遞減洗出法、低流量洗出法［3］。本研究的目的為觀察對比兩種吸入藥洗出方式對患者蘇醒期蘇醒質量的影響（蘇醒時間，血液動力學變化以及術后躁動的發生情況），分析總結出哪種七氟醚洗出方式能夠更加快速安全平穩的幫助患者度過麻醉蘇醒期。通過本次研究我們發現對于靜吸復合全麻下甲狀腺大部切除術，七氟醚的低流量蘇醒法優于濃度遞減法，在不延長蘇醒時間和拔管時間的前提下，循環更為穩定，躁動率更低，蘇醒質量更高，值得推廣。

1 對象與方法

1．1 研究對象 入選標準年齡30到70歲，性別不限，ASA評級Ⅰ－Ⅱ級的甲狀腺大部切除的患者120例。排除標準：對鹵化麻醉劑過敏或有異常反應者；有明顯心血管系統、呼吸系統、肝腎疾病、中樞神經系統、或肌肉疾病病史者；確定或可疑惡性高熱病史或家族史；孕婦或哺乳期婦女；全身麻醉采用丙泊酚全憑靜脈麻醉，或七氟醚維持麻醉復合丙泊酚持續輸注。

1．2 分組方法 采取隨機數字法。將患者隨機分為兩組。

濃度遞減洗出組（A組）：手術結束前30min時靜脈給予舒芬太尼0．1μg／kg同時降低吸入藥麻醉濃度使MAC值維持在0．5左右。手術結束時停止吸入麻醉要并將新鮮氣體流量開至6L／min。

低流量洗出組（B組）：手術結束前30min時靜脈給予舒芬太尼0．1μg／kg同時降低新鮮氣體流量至0．5L／min，直至手術結束將新鮮氣體量開至4L／min。

1．3 麻醉方法 患者入手術室常規監護生命體征，記錄患者入室心率，血壓，血氧飽和度等指標。開放上肢靜脈通路后進行全麻誘導：鹽酸戊乙奎醚0．01 mg／kg（長托寧，中國成都力思特制藥股份有限公司，批號：121107）、咪達唑侖注射液（力月西，中國江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20130114）0．05 mg／kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（中國宜昌人福藥業，批號：220105）0．5μg／kg、丙泊酚中／長鏈脂肪乳注射液（竟安，德國費森尤斯卡比制藥公司，批號：16GE0009）1．5mg／kg、羅庫溴銨注射液（愛可松，荷蘭歐加農公司，批號：268197）0．3mg／kg連接呼吸回路，觀察呼氣末CO2波形，確認有效通氣后進行機械通氣。麻醉氣體監護儀檢測呼出氣體濃度，維持PetCO235～45mmHg，術中以2%～3%七氟醚維持麻醉，深度維持在MAC1．0～1．3．并且不在追加任何靜脈藥物，直至手術結束前30min，按各組方案，不同化處理。

1．4 觀察記錄指標 ①記錄患者年齡、性別、體重、術中每5min記錄一次MAP、HR、SpO2、PetCO2、②計算入室與拔管前即刻的MAP差值及HR差值、蘇醒時間（從手術結束到呼其睜眼的時間）、拔管時間（從手術結束到拔出氣管插管的時間）、③進行Riker鎮靜躁動分級［4］。評判標準：Riker鎮靜躁動評分：1分：沉睡不能喚醒，對外界強烈刺激無反應。2分：深度鎮靜，對外界強烈刺激有反應，但意識淡漠。3分：鎮靜，嗜睡，能夠配合簡單的命令。4分：平靜合作，意識清醒。5分：輕度躁動，煩躁，體動，但經過交流后能配合。6分：非常躁動，劇烈體動，咬牙墊或氣管插管。7分：危險性型躁動，有暴力行為，企圖爬起，拔出氣管導管、尿管、胃管等。1－4分視為平靜，5－7分視為躁動。患者蘇醒期理想的鎮靜躁動評分應在3－4分，患者能夠平靜配合醫生指令，安全順利的拔出氣管導管，鎮靜躁動評分1－2的患者處于嗜睡狀態增加了舌后墜、呼吸遺忘的可能性，鎮靜躁動評分5－7分的患者處于煩躁、躁動狀態增加了由于體動而造成的創口出血、計劃外拔管的風險。

1．5 統計學分析 應用SPSS v19．0統計，計量資料（_x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0．05為有顯著差異，具有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者一般狀況 年齡，性別，體重，Pet－CO2，手術時間，舒芬太尼用量差異均無統學意義（P＞0．05）。

表1 兩組患者一般狀況比較以及手術情況（_x±s）

2．2 兩組患者蘇醒時間，拔管時間差異均無統計學意義（P＞0．05）

表2 兩組患者蘇醒時間、拔管時間差異比較（_x±s）

2．3 兩組患者術后與術前相比血壓、心率變化有統計學差異 A組MAP差值、HR差值高于B組（P＜0．05）。

2．4 兩組患者躁動程度有統計學差異 A組發生率高于B組，Riker鎮靜躁動分級有統計學意義（P＜0．05）。

表3 兩組患者拔管即刻與入室時心率、平均動脈壓差異比較（_x±s）

3 討論

吸入麻醉藥物以氣體形式通過呼吸道而進入體內發揮其麻醉作用。七氟醚較低的血氣分配系數使其能夠快速誘導及蘇醒，相對于其他吸入藥而言，七氟醚對氣道無刺激性，對循環系統影響?。?］，使其成為兒童和成人平穩、快速麻醉的理想選擇［6］。然而各種吸入麻醉藥均可發生術后譫妄躁動，有文獻稱單純使用七氟醚麻醉，其術后躁動率可高達58%［7］。七氟醚對全麻患者蘇醒期躁動的原因尚不明確，吸入性麻醉藥對腦電活動、代謝、灌注和顱內壓都有影響，其中七氟醚可能會產生癲癇樣腦電興奮。七氟醚麻醉恢復期患者出現譫妄、躁動可能與七氟醚麻醉時出現驚厥樣興奮的腦電波有關［8］。也有文獻表示吸入麻醉術后蘇醒時患者發生躁動的機制可能是由于蘇醒過快，中樞恢復時間不一，大腦皮質尚處于抑制狀態時皮質下中樞已被解放，出現中樞局灶敏化，這種功能完整性的缺失影響患者對感覺的反應和處理能力［9］。

表4 Riker鎮靜－躁動評分（Sedation－Agitation Scale，SAS）（_x±s）

經過本次研究發現兩種七氟醚洗出方式對患者的蘇醒時間并無顯著影響，然而低流量洗出組相對于濃度遞減洗出組患者的循環系統更為穩定，低流量洗出組Riker鎮靜躁動評分平均分與濃度遞減組相比更接近患者蘇醒期理想評分，蘇醒更加平穩，意識狀態恢復較好。低流量洗出法相對于濃度遞減法新鮮氣體流量小，肺泡內麻醉氣體濃度與中樞內麻醉氣體濃度相對平衡，麻醉氣體洗出速率相對穩定，而濃度遞減法在手術結束時直接將新鮮氣體濃度提升至4L／min，肺泡和呼吸回路在短時間內得到沖洗，我們看到麻醉氣體監護儀上顯示呼氣末七氟醚濃度迅速降低，然而中樞的七氟醚濃度仍然處于相對較高值，沒有得到充分的沖洗，這可能是濃度遞減法患者躁動率較高的原因?；颊咛K醒不平穩，躁動導致交感神經興奮性增強，由此可以解釋為何濃度遞減法發生心率快，血壓高等循環不穩定現象。

甲狀腺術后出血是甲狀腺切除術常見的并發癥，也是引起甲狀腺術后窒息的最常見原因，其發生率為0．3%－1%。由于頸部解剖結構的特殊性，甲狀腺術后出血常發生在頸深筋膜內，形成封閉的腔隙，一旦出血達到300－500ml即可壓迫氣管引起窒息。［10］故要求患者在蘇醒過程中盡量減少躁動及嗆咳的發生率，以減少患者手術創面出血的可能性。低流量洗出法在不影響蘇醒時間的前提下，更加平穩徹底的將七氟醚洗出，明顯降低患者躁動的發生率，使患者更安全平穩的蘇醒，大大增加了全麻患者的舒適度，提高麻醉蘇醒質量，值得在臨床推廣應用。

［1］LOOP T，PRIEBE H J．Recovery after anesthesia with remifentanil combined with propofol，desflurane，or sevoflurance for otorhinolaryngeal surgery［J］．Anesth Analg，2000，91（1）：123．

［2］盧 靜，鄧小明，曾因明．吸入麻醉與術后躁動［J］．醫學綜述，2007，13：790．

［3］于布為，王國林，田玉科，等．吸入麻醉臨床操作規范專家共識［J］．國際麻醉學與復蘇雜志，2008，29：382－385．

［4］Riker R，Shehabi Y，Bokesch PM，et al．Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients：a randomized trial［J］．JAMA，2009，301（5）：489．

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［6］岳 云，吳新民等．摩根臨床麻醉學［M］．北京：人民衛生出版社，2010：136．

［7］Zakaria Messieha．Prevention of Sevoflurane Delirium and Agitation With Propofol［J］．Anesth Prog，2013，60：67．

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［9］安 剛，薛富善．現代麻醉學技術［M］．第1版．北京：科學文獻出版社，1999：531．

［10］劉易蘭．優質服務的指征：住院患者觀點的調查［J］．護理研究，2005，19（10）：2144．

2013－02－10）

1007－4287（2014）02－0291－03

＊通訊作者