邵先舫教授治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗

郭玉星　邵先舫　易法銀　朱方曉　王國佐

〔摘要〕 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是臨床常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。邵先舫教授認為該病主要病因病機為飲食不節(jié)、居處濕熱，加之素體脾虛等，造成體內(nèi)濕熱蘊積，化生濁毒而誘發(fā)。臨床治療上應(yīng)辨證施治，常以清熱利濕解毒為主，療效明顯。

〔關(guān)鍵詞〕 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;急性期;痹證;濕熱蘊結(jié);濁毒;痛風(fēng)清熱方;邵先舫

〔中圖分類號〕R274? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.09.010

Experience of Professor SHAO Xianfang in Treating Acute Gouty Arthritis

GUO Yuxing1，2， SHAO Xianfang1*， YI Fayin3， ZHU Fangxiao3， WANG Guozuo1

（1. The Affiliated Hospital of Hunan Academy of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410006， China; 2. First Traditional

Chinese Medicine Hospital in Changde， Changde， Hunan 415000， China; 3. Hunan University of Chinese Medicine，

Changsha， Hunan 410000， China）

〔Abstract〕 Acute gouty arthritis is a commonly and frequently occurring disease in clinic， and its incidence is increasing year by year. Professor SHAO Xianfang believes that the main causes and pathogenesis of the disease are improper diet， damp-heat residence and spleen deficiency， which cause damp-heat accumulation in the body transforming into turbidity and toxicity and then induce the disease. In clinical treatment， syndrome differentiation and treatment should be applied， and clearing heat， promoting diuresis and removing toxicity are the main methods， with remarkable efficacy.

〔Keywords〕 gouty arthritis; acute stage; Bi syndrome; damp-heat accumulation; turbidity and toxicity; Tongfeng Qingre Formula; SHAO Xianfang

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂引起的以急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、高尿酸血癥、痛風(fēng)石、腎臟損害等為臨床特點的僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。流行病學(xué)研究表明近年來痛風(fēng)的發(fā)病率呈上升趨勢，以中老年男性居多，但隨著飲食結(jié)構(gòu)及生活方式改變，該病已經(jīng)呈現(xiàn)出年輕化的態(tài)勢，男女患病的比例也在不斷的縮小，我國目前痛風(fēng)患病率約為0.84%[1]。一旦患此病，長期疼痛發(fā)作，嚴重影響生活質(zhì)量[2]。典型的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作特點是：驟然起病，甚至呈爆發(fā)性，在突發(fā)的關(guān)節(jié)腫痛前常有應(yīng)激期或者疲乏、周身不適及關(guān)節(jié)周圍刺痛等發(fā)作先兆，關(guān)節(jié)疼痛多首發(fā)于夜間，通常單關(guān)節(jié)起病，首次發(fā)作多位于第一跖趾關(guān)節(jié)[3]。

邵先舫系常德市第一中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事骨傷科臨床、科研、教學(xué)三十余年，對于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療形成了自己獨特的診療經(jīng)驗，介紹如下。

1 病因病機

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在金元以前多歸屬于“痹證”“賊風(fēng)”“歷節(jié)風(fēng)”“白虎歷節(jié)”“腳氣”而論，金元四大家之一朱丹溪首先提出“痛風(fēng)”之名，《丹溪心法》曰：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)證是也”。歷代醫(yī)家對痛風(fēng)病因病機論述頗多，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也。”認為風(fēng)寒濕熱侵襲人體為其病因。明·龔?fù)①t《萬病回春》關(guān)于痛風(fēng)：“一切痛風(fēng)，肢體痛者，痛屬火，腫屬濕……，所以膏梁之人，多食煎、炒、炙搏、酒肉，熱物蒸臟腑，所以患痛風(fēng)、惡瘡?fù)淳艺咦疃唷?《醫(yī)學(xué)匯海·痛風(fēng)》指出，“歷節(jié)風(fēng)證，痛者屬火，腫者屬濕，不可食肉”，認為過食肥甘，痰濕火內(nèi)生而致發(fā)病。《格致余論》提出“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱，己自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也”，認為本病為自身血分受熱，再受風(fēng)寒濕等誘導(dǎo)所致。明·吳昆《醫(yī)方考·痛風(fēng)門》指出：“濕痰淤血何以辨之？肢節(jié)沉重者是濕痰，晚間病重者是淤血。”認為濕痰瘀血阻滯而致痛風(fēng)。熊輝教授[4]認為濕熱是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要病機，臨床證型中以濕熱蘊結(jié)證為最常見證型。曹東義教授[5]認為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的形成是一個濕熱“濁毒化”的過程。梁祖建教授[6]認為毒熱痹阻脈絡(luò)是其病機，在急性期表現(xiàn)為毒盛。

綜上，邵先舫教授認為濕熱是痛風(fēng)的主要證素，尤其對于濕熱較重的湖湘之地，就診患者大部分表現(xiàn)出舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)之濕熱之象。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于飲食不節(jié)，嗜食膏粱厚味，釀生濕熱，加之地處濕熱之地，又因素體稟賦不足、中焦脾虛不運，濕熱蘊積難去，日久化生濁毒，濁毒瘀滯于血中，泄利不暢，循行于四肢關(guān)節(jié)，痹阻關(guān)節(jié)，不通則痛而發(fā)病。它是濕熱蘊積到一定程度出現(xiàn)的一個量變到質(zhì)變過程，因此邵教授認為濕熱蘊毒是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作關(guān)鍵病機。

2 治療原則及方藥

邵先舫教授認為濕熱蘊積是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要病機，治療上應(yīng)該以清熱利濕為主，但急性發(fā)作主要是濕熱蘊毒而致，因此治療需以清熱利濕解毒為主，加以化瘀通絡(luò)，又因患者先天稟賦不足，中焦脾虛，需酌加健脾益氣之品。基于名方五味消毒飲[7]、四妙丸[8]基礎(chǔ)上化裁而來的痛風(fēng)清熱方（曾用名痛風(fēng)康方）[9]在臨床治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎取得滿意效果。基本處方為：土茯苓20 g，紫花地丁15 g，穿山甲10 g，生大黃10 g，黃柏10 g，秦艽10 g，白芥子10 g，山慈菇10 g，芒硝10 g，炒蒼術(shù)10 g，秦皮15 g，茵陳10 g，蒲公英10 g，菝葜10 g，白術(shù)10 g，甘草6 g。方中君藥為土茯苓、紫花地丁，清熱利濕解毒;穿山甲、大黃共為臣以化瘀通絡(luò);黃柏、秦艽、蒲公英、山慈菇、秦皮、茵陳、芒硝、菝葜、白芥子為佐藥以加強清熱利濕解毒之功;白術(shù)、蒼術(shù)、甘草顧護脾胃之氣，調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏“清熱利濕解毒，化瘀通絡(luò)”之功效，使?jié)駶釤岫镜贸}絡(luò)得通，通則不痛，行則不腫，腫痛自消。

由于患者體質(zhì)的差異，環(huán)境、季節(jié)、氣候的變換，以及藥物的干預(yù)、疾病的發(fā)展等因素，不同的患者會兼見不同的證型，同一患者在治療過程中證型亦會發(fā)生變化，因此，邵教授認為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可從清熱利濕解毒著手，但還需辨證論治，隨時調(diào)整用藥，同時需要做到飲食宜忌;因“外治之理即內(nèi)治之理”，邵老師經(jīng)常囑患者自煎藥物，將藥渣敷于患處，效果更佳。他還強調(diào)雖然“邪去正自安”，治療過程中調(diào)養(yǎng)脾胃非常重要，這樣才可做到“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

3 驗案舉隅

患者譚某，男性，52歲，2017年9月18日初診。主訴：左足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱2 d。現(xiàn)病史：患者自訴2 d前無明顯誘因于晚間突感左足第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛難忍，猶如鼠啃感，逐漸出現(xiàn)足內(nèi)側(cè)發(fā)紅腫脹，未做特殊處理，2 d來上述癥狀未見好轉(zhuǎn)，遂來就診。既往有糖尿病史，自訴血糖控制可，30余年飲酒史，病來飲食欠佳，大便未解，小便正常。專科查體：左足內(nèi)側(cè)紅腫，皮溫較高，局部壓痛，第一跖趾關(guān)節(jié)活動時疼痛明顯加重，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦澀。查血尿酸（UA）：520 μmol/L。西醫(yī)診斷：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)診斷：痹證，證屬濕熱蘊毒型;治法：清熱解毒，利濕泄?jié)幔鐾ńj(luò)。處方以痛風(fēng)清熱方加減：土茯苓20 g，紫花地丁15 g，穿山甲10 g，生大黃10 g，黃柏10 g，秦艽10 g，白芥子10 g，山慈菇10 g，芒硝10 g，炒蒼術(shù)10 g，秦皮15 g，茵陳10 g，蒲公英10 g，菝葜10 g，甘草6 g。共7劑，每日1劑，水煎服。2017年9月25日復(fù)診：左足內(nèi)側(cè)紅腫疼痛明顯好轉(zhuǎn)，大便已解，舌淡紅、苔薄白，脈弦細。故減少生大黃、芒硝、黃柏、蒲公英清熱解毒之品，加以茯苓10 g，陳皮10 g，白術(shù)20 g以健運脾胃，共7劑，每日1劑，水煎服。隨診3個月，上述癥狀未見復(fù)發(fā)。

按語：患者為中年男性，長期飲食不節(jié)致脾失運化水液，聚濕生濁生瘀，加之常年飲酒史，酒為濕熱之品，長期內(nèi)積，下趨四肢，日久沉積，濁熱郁結(jié)成毒進而發(fā)為跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛的急性體征，結(jié)合四診，辨證為濕熱蘊毒證。治療痛風(fēng)清熱方以清熱利濕解毒，化瘀通絡(luò)。復(fù)診時患者紅腫疼痛明顯減輕，大便已解，濕熱之毒已去，去生大黃、芒硝、黃柏、蒲公英，減輕解毒清熱力度，加入茯苓10 g，陳皮10 g，白術(shù)20 g溫化濕濁，健脾助運。同時囑患者餐后服藥，節(jié)制飲食，減少動物內(nèi)臟、海鮮、啤酒、老火湯等高嘌呤食物，慎起居，暢情志，避風(fēng)寒，禁止飲酒，飲足量的水，保持每日尿量在2 000 mL以上。

4 小結(jié)

邵教授診治急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常從患者整體出發(fā)，以濕熱蘊毒為核心病機，以清熱利濕解毒為治療大法，同時重視脾胃調(diào)護，飲食宜忌，為該病的治療提供了安全、可靠的臨床方案。

參考文獻

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