逆行腓腸神經營養血管島狀皮瓣修復足踝部軟組織缺損淺析

唐 政

（廣西桂林市全州縣人民醫院，廣西 桂林 541500）

由于足踝是經常受損的部位且部分位置脂肪覆蓋量極少，血運功能較弱，所以怎樣進行足踝軟組織修復成為了一直探求的難題。近幾年的總結經驗和對臨床的探究[1-3]，人們尋找到了可以減少手術風險并且不損傷血管同時還能夠很好的滿足組織修復需求的治療方式，利用逆行腓腸神經營養血管的島狀皮瓣對足踝的軟組織缺損進行修復。現將報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取從2006年5月至2013年5月間在我院接受診斷與治療的64患者作為研究對象，其中男38例，女26例。年齡25至55歲之間，平均年齡38歲。其中由于燒傷導致足踝內部外露11例，發生車禍發生碾壓導致骨折骨斷并伴有軟組織缺損19例，8例跟腱外露長期不愈，8例內外踝和小腿下段脛前區皮膚缺損，2例摩托車車輪鋼絲絞傷，工農業生產機器傷6例，5例糖尿病并發癥的足底潰爛創面以及8例外來壓力的軟組織缺損。

1.2 方法

1.2.1 手術過程需知及方法 首先對患者進行全身麻醉或硬膜外麻醉，使用探頭尋找并確定皮瓣的關鍵點。以外踝和跟腱的中心點到腘窩中點的連線作為皮瓣的軸心線，旋轉點通常在外踝上五至七厘米處。旋轉點到皮膚缺損近端的距離伸長1cm作為皮瓣蒂的長度，面積則為實際缺損面積的基礎上外延伸1cm寬。根據所選定的設計線，逆行切取皮瓣，依據所選定的位置在靠近腘窩側將皮膚切開，切開深度需要達到深筋膜以下，在腓腸肌的內外兩側間找到腓腸神經以及小隱靜脈，將其結扎然后切斷并保留在所處的皮瓣內。銳性的切開神經和營養血管的近端處，縫合起皮膚邊緣與皮下的組織以及深筋膜。同時還需要確保其內外兩側的發支都在皮瓣內部，直到分離手術前可以確定外踝上的營養血管的穿出部位，兩側均達到內外側的中線，并可以對神經筋膜蒂的保留達到3cm以上，必要時刻也可以保留住部分皮橋，有利于在切開隧道皮膚邊緣縫合時候減少血管所受的壓力。如果患者的創面面積較小，可以直接縫合，若是較大面積的創面則需要先縫合邊緣進而算小創面后在進行游離植皮的修復工作。

交腿皮瓣手術的主要操作方法：根據創面的大小設計皮瓣，以脛后血管為蒂，主要截取小腿內側中下部分的皮瓣，若創面面積較大可以酌情向上延伸。皮瓣的截取大約40至15cm，上至小腿上中三分之一交界處，下至小腿下三分之一中點，前至小腿前中線。首先在比目魚肌和趾長屈肌的縫隙處尋找動靜脈，然后用血管夾在皮瓣的近端處的血管加閉，時間掌握在十分鐘內。觀察血液的循環流動情況，當供血規律穩定時可切斷血管的近端，同時逆行向遠端游離，到蒂部為止。

1.2.2 手術后處理方法 逆行排腸手術后需要對患者的患足進行固定，利用外固定架并抬高患足。按照皮瓣修復手術后的常規對患者進行處理，如抗炎，抗凝以及抗痙攣等，同時需要注意保溫和禁煙。根據傷情的恢復情況酌量的安排下地活動，若無禁忌，可將在手術后的5周到6周進行保護性的負重。臨床結果的評價可以大致分為三個等級。優等：皮瓣在一期時愈合，沒有壞死現象，無需進一步進行手術的需要。中等：一段時間后皮瓣出現部分邊緣壞死情況，需要藥物愈合或手術處理。差等：皮瓣基本完全壞死。而在進行了逆行排腸手術的52例患者中，僅有3例患者為中等等級，在經過處理后已經愈合。

在進行交腿手術后的約28d后患者便可以進行皮瓣夾閉測試，觀察皮瓣是否有發黑，蒼白，或麻痹疼痛等癥狀，直到達到標準才可以進行夾閉，在此期間可以先進性腳部部分關節的伸屈運動，以便更早的進行斷蒂。在斷蒂后，需要加強關節的運動，逐步加強運動幅度和運動量，盡快恢復正常運動機能。在進行了交腿手術的12例患者中，有6例患者為中等等級，在經過處理后已經愈合。但依然存在壞死的幾率，有4例患者手術后出現皮瓣壞死現象，手術失敗。

1.3 統計學處理

本次實驗研究所得的數據一律通過SPSS17.0統計軟件進行處理分析，計量資料通過均數±標準差的形式表示，數據比較用t來檢驗，當P＜0.05時表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 交腿手術與逆行腓腸手術后皮瓣情況比較（見表1）

表1

2.2 術后患者恢復狀況統計（見表2）

表2

3 討論

隨著外科的顯微技術逐步發展和對游離狀態的皮瓣修復利用技巧的逐漸成熟，使得對足踝軟組織缺損的修復有了一定的突破，但是需要犧牲主要的血管，同時手術也有較大的難度和風險。而另一種交腿皮瓣的治療方法的病程很長，固定相對復雜，對患者來說是個很痛苦且漫長的過程[4]。

3.1 足踝軟組織缺損的修復原則

臨床上比較常見的是下肢下三分之一處已經足踝部的軟組織缺損。修復的方式方法的選擇應從具體情況分析從而運用簡單的非吻合血管或神經的皮瓣、肌皮瓣去修復軟組織的缺損。避免了復雜的血管神經移植手術，在可以使用非主要血管皮瓣修復的情況下，盡量不采取主要血管皮瓣的使用，盡量不使用游離皮瓣修復[5-6]。

3.2 皮瓣修復的臨床應用價值

根據統計表格所體現出的研究結果來看，在目前對于足踝軟組織缺損方面，利用逆行腓腸手術是唯一種安全系數高且不會對患者造成很大痛苦的治療方式。從表格中可以得出，使用逆行腓腸手術后的52例患者均沒有出現皮瓣壞死的現象，僅有一例出現了皮瓣邊緣壞死，經過一系列的藥物治療后已經愈合，沒有對患者造成二次手術。而在交腿手術中出現的皮瓣基本壞死和皮瓣邊緣壞死現象的機率都較后者大，有二次手術的風險，從而加大了患者的痛苦。兩種治療方式相比下，無論是從t值還是p值都可以清晰的看出逆行腓腸手術的風險指數的降低和治愈機率提高。如出現足踝處的皮膚軟組織缺損，進行直接性的閉合受傷創面或是皮膚轉移在很多情況下都是行不通的。傳統的交腿手術不僅手術操作復雜，且后期對患者的身體也有很大的沖擊和傷害，如排動脈皮瓣手術、徑后動脈皮瓣手術、游離皮瓣手術等此類需要犧牲一條在下肢的主要血管的手術，在手術后患者的肢體遠端運輸血液的功能也會受到一定的影響，部分肌瓣、肌皮瓣的轉移距離會有很大的限制，患者手術后的恢復情況也較為緩慢。雖然游離皮瓣手術較好，但是需要承擔較大的風險，有一定的失敗率[7-10]。而逆向腓腸神經營養血管島狀皮瓣手術不僅設計簡單，操作簡易而且不會傷害到主要血管，同樣也不需要吻合血管，還可獲得一條較長的血管神經蒂，是目前醫學界修復足踝皮膚軟組織缺損較為理想的一種治療方法。

[1] 莊莉，舒舟.逆行腓腸神經營養血管島狀皮瓣修復足踝部軟組織缺損患者的護理[J].解放軍護理雜志，2011，28（11B）：50-51.

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[3] 崔彩清，梁國偉，鄧雪峰.改良逆行腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].中國現代手術學雜志，2013，17（2）：139-141.

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