215例造影劑腎病文獻分析

丘岳，黃振光，楊玉芳，李卉，黃捷，鄒小琴

(廣西醫科大學第一附屬醫院 1.藥學部;2.科研部，南寧 530021)

·藥物不良反應與不良事件·

215例造影劑腎病文獻分析

丘岳1，黃振光1，楊玉芳1，李卉1，黃捷1，鄒小琴2

(廣西醫科大學第一附屬醫院 1.藥學部;2.科研部，南寧 530021)

目的 分析造影劑腎病的發生規律及防治措施。方法檢索中國知網、萬方數據庫1995年～2013年造影劑腎病有關文獻,共得文獻30篇(共215例),進行統計、分析。結果病例以中老年患者居多;使用造影劑類型有離子型、非離子型及非離子型二聚體;動脈注射造影劑約占71.0%;基礎疾病排在首位的是腎臟疾病,占54.0%;其余依次為糖尿病、高血壓及冠心病。發生時間在72 h內占85.6%;主要表現為非少尿型急性腎衰竭;2例出現腎功能不可逆損害, 2例血液透析后無效轉院,5例死亡。結論造影前識別高危患者,采取預防措施,造影術后72 h內常規檢測血肌酐,可減少造影劑腎病的發生或避免漏診。

造影劑腎病,造影劑；文獻分析

隨著介入診療技術的發展,造影劑的使用也日益廣泛,造影劑腎病(contrast-induced nephropath,CIN)已成為僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫院獲得性腎衰竭的第三大常見原因。CIN的定義和診斷標準尚不統一[1],目前較常用的標準是1999年歐洲泌尿生殖放射協會的造影劑安全委員會定義的血管內注射碘造影劑后3 d內血肌酐升高≥25%或者絕對值升高≥44.2 μmol·L-1,并排除其他原因導致的腎功能障礙[2]。本資料通過文獻檢索收集造影劑腎病的報道,進行回顧性分析,探討其發生的規律與特點,為避免或減少造影劑腎病的發生提供依據。

1 方法

1.1 資料來源與納入標準 以“造影劑腎病”為主題詞,檢索中國知網、萬方數據庫(1995～2013年),中國知網檢索出640條,萬方數據檢索出206條,剔除:①動物實驗;②綜述性文章;③無法提取使用造影劑類型、患者基本信息、造影劑腎病臨床表現資料、病例數的;④重復報道的文獻。共查閱到符合國家藥品不良反應監測中心制定的不良反應判斷標準的文獻30篇,得到病例215例。

1.2 方法 采用回顧性研究方法,對215例CIN文獻報道按醫院級別、患者性別、年齡、造影劑類型、造影目的、原患疾病、發生時間、臨床表現、處置措施及轉歸等方面進行統計、分析。

2 結果

2.1 年齡、性別及醫院等級分布 在收集到的215例患者中,男143例,女72例,死亡患者5例。18歲以下6例(年齡分別為2,3,4,7,12,17歲),年齡2～81歲,具體見表1。報告醫院級別分布為:三級醫院153例,二級醫院62例。

表1 215例CIN患者性別與年齡分布

2.2 造影劑使用情況及造影目的 215例病例中,動脈注射造影劑約占71.0%,靜脈內注入造影劑約占25.0%,其他4.0%不詳,具體造影劑類型及造影目的見表2。

2.3 基礎疾病 215例患者,多數合并有一種以上基礎疾病,排在首位的是腎臟疾病(腎動脈狹窄、尿路結石、慢性腎炎或其他原因導致的腎功能不全),共116例,占53.95%;其余依次為糖尿病(76例)、高血壓病(56例),冠心病(20例)。5例死亡,2例高血壓腎病并發心肌梗死、心力衰竭等基礎疾病,另外3例均為乙型肝炎、肝硬化失代償期患者。其他還有心力衰竭及腦血管疾病等;術前已有血肌酐升高者98例,血肌酐正常82例,不詳35例。所有患者均未服用對腎功能有損害藥物。

表2 使用造影目的與造影劑類型 例

2.4 發生時間、臨床表現、處置措施及轉歸 215例CIN報告了給藥至不良反應出現的時間:發生時間最短的是1例注射泛影葡胺后約5 min,即出現劇烈腹痛,靜脈注射地塞米松10 mg未緩解,放棄進一步檢查。當天出現淡肉眼血尿和少尿,24 h尿量約500 mL,次日測量血肌酐376 mmol·L-1,靜脈滴注利尿合劑和甘露醇后腹痛緩解,術后第3天進入多尿期, 5 d后好轉出院[3];184例發生時間在72 h內,占85.58%,其中24 h內出現癥狀的11例,24～48 h內出現癥狀的157例,48～72 h內出現癥狀16例;72 h后出現4例,時間不詳27例。58例伴少尿、無尿、血尿或蛋白尿,157例尿量未見明顯異常,占73.02%。治療上以大量補液、護腎、利尿、對癥支持治療為主,24例行血液透析治療。治療后患者腎功能不可逆損害2例,血液透析后無效轉院2例,失訪。死亡5例,其中死于心力衰竭、呼吸衰竭2例,原發病加重1例,死于急性腎衰竭2例,其余病例血肌酐均恢復至造影前水平或正常。

3 討論

3.1 CIN的發生機制 造影劑對腎臟的毒性包括分子直接的化學毒性(離子性、含碘物質),滲透毒性,組分中與黏度相關的毒性。對腎毒性的相關影響,目前尚無足夠證據達成最終共識。但有一點可以確定,對比劑的滲透負荷是導致CIN發生的重要因素。非離子型二聚體造影劑可進一步降低滲透壓,代表藥物為碘克沙醇。

3.2 CIN危險因素分析 本組資料結果顯示,導致CIN的危險因素主要有以下幾點:①腎臟疾病(腎動脈狹窄、尿路結石、慢性腎炎或其他原因導致的腎功能不全),這是最主要危險因素;②糖尿病,且多與腎功能不全、基礎腎臟疾病或泌尿系統疾病、高血壓、心力衰竭等多個因素共同出現。2009年《造影劑腎病中國專家共識》認為:糖尿病使在腎功能損害的基礎上導致CIN的危險倍增,這是對二者之間相關性最恰當的表述。也就是說,腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)＜60 mL·min-1·(1.73 m2)-1時,糖尿病進一步增加了CIN的危險,相反,腎功能正常時,單純糖尿病并不必然導致CIN;③高血壓:本組CIN患者中有56例高血壓,都同時并發糖尿病或基礎腎臟疾病或使用大劑量造影劑,高血壓是否是引起CIN獨立的危險因素并不能肯定;④造影劑類型:總的來說低滲及等滲非離子造影劑較高滲離子型造影劑安全。高危患者避免用高滲離子型造影劑可減少發生CIN危險。最近一項研究表明,等滲造影劑碘克沙醇與低滲造影劑誘發CIN的危險無差別。但高危患者中等滲非離子二聚體造影劑碘克沙醇誘發CIN可能性小于低滲造影劑[4]。本組病例中造影劑類型既有離子型,也有非離子型,有高滲、低滲以及等滲的。碘克沙醇、碘海醇及碘帕醇引起造影劑腎病的例數逐年增加與介入診斷和治療的普及有關;⑤年齡與性別:老年患者CIN發病率較高可能有多方面原因,包括隨年齡增加,GFR降低、腎小管分泌濃縮功能減退,需應用更大劑量的造影劑,已存在多種血管疾病等。有研究認為,女性特別是經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是CIN的獨立預測因素,但尚需更多證據支持。本組資料以男性患者居多,可能與病例數或報道偏倚有關。⑥死亡病例基礎疾病多且病情較重。另外,動脈注射造影劑較靜脈更易引起CIN。反復造影,尤其是72 h再次應用造影劑也是發生CIN的重要危險因素。

3.3 CIN的臨床表現 本組資料顯示:CIN多數發生于造影術后24～72 h內,少數發生時間＞72 h。主要表現為非少尿型急性腎衰竭。由于非少尿型急性腎衰竭尿量不減少,往往不易引起注意,極易漏診,應引起臨床醫師重視。造影術后72 h內常規檢測血肌酐,可避免或減少CIN的漏診。

3.4 CIN的防治 CIN重在預防。高危人群應盡可能選擇等滲或低滲性非離子型造影劑,盡量減少造影劑用量,并避免短時間內重復造影。造影術前24～48 h停用腎毒性藥物。術前檢查血肌酐水平及評估腎小球濾過率(GFR)應該提倡。水化治療是目前唯一普遍接受的預防CIN的措施。水化防治CIN的可能機制是:造影前靜脈補液可以糾正亞臨床脫水,造影后補液可以減輕造影劑引起的滲透性利尿,水化能對抗腎素-血管緊張肽系統,減輕球管反饋,降低造影劑在血液中的濃度,從而減緩腎臟血管的收縮,增加尿量減輕腎小管的阻塞,減少腎臟縮血管物質的生成,減輕腎臟髓質的缺血,而且還可以直接減輕造影劑對腎小管細胞的毒性。2009年造影劑腎病中國專家共識認為:對于有CIN危險因素的患者應在造影前12 h并持續至術后6～24 h給予等滲晶體液(1～1.5 mL·kg-1·h-1),對于非住院患者,則至少術前3 h開始輸液。藥物如他汀類[5]、乙酰半胱氨酸[6-7]、鈣通道阻滯藥、多巴胺等,是否可降低CIN的發生率,仍需進一步研究[8]。

總之,大多數CIN患者預后較好,只要積極處理好水、電解質、酸堿代謝失衡、控制血糖與血壓、糾正心力衰竭等治療,避免其他嚴重并發癥如敗血癥、呼吸衰竭或消化道出血的出現,都會得到較好的恢復而無需血液透析。但對無尿、少尿及有嚴重并發癥的患者則要及早進行血液透析。

[1] FULVIO S,ART J,VANDER M,et al.Contrast induced nephropathy:updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines[J].Eur Radiol,2011,21(12):2527-2541.

[2] Members of Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology(ESUR)Contrast media. induced nephrotoxicity:a consensus report.Eur Radiol, 1999,9(8):1602-1613.

[3] 周林玉,黃勝友,石天凱,等.DSA致造影劑腎病2例報告并文獻復習[J].泌尿臨床外科雜志,1998,13(5):201-211.

[4] TOPRAK O,CIRIT M.Risk factors and therapy strategies forcontrast-induced nephropathy[J].Ren Fail,2006,28 (5):365-381.

[5] LI Y C H,LIU Y W,FU L L,et al.Efficacy of short-term high-dose statin in preventing contrast-induced nephropathy: a meta-analysis of seven randomized controlled trials:e34450 [J].PLos ONE,2012,7(4):1-10.

[6] SUN Z K,FU Q,CAO,L X,et al.Intravenous N-acetylcysteine for prevention of contrast-induced nephropathy:a metaanalysis of randomized,controlled trials:e55124[J].PLos ONE,2013,8(1):1-8.

[7] 李飛,楊定平,賈汝漢,等.N-乙酰半胱氨酸預防造影劑腎病的作用[J].醫藥導報,2012,3(4):452-454.

[8] LAMEIRE,NORBERT H.Contrast-induced nephropathy--prevention and risk reduction[J].Nephrology Dialysis Transplantation,2006,21(S1):11-23.

DOI 10.3870/yydb.2014.03.038

R981;R969

A

1004-0781(2014)03-0401-03

2013-06-12

2013-09-04

丘岳(1981-),女,廣西桂林人,主管藥師,碩士,研究方向:臨床藥學。電話:0771-5356154,E-mail：qiuyiding@aliyun.com。

鄒小琴(1970-),女,副主任藥師,研究方向:臨床藥學。電話:0771-5356557,E-mail：438072600@qq.com。