5例胰腺血管活性腸肽瘤患者的護理

張慶芬

（天津醫科大學腫瘤醫院，天津 300060）

5例胰腺血管活性腸肽瘤患者的護理

張慶芬

（天津醫科大學腫瘤醫院，天津 300060）

總結5例胰腺血管活性腸肽瘤患者的護理，術前做好腹瀉和低鉀血癥的護理，術后嚴密監測血糖和電解質變化，做好生物治療、靶向治療后不良反應的護理，促進患者康復。

胰腺血管活性腸肽瘤；生物治療；靶向治療；護理

胰腺血管活性腸肽瘤即胰腺VIP瘤（vipoma），是胰腺神經內分泌腫瘤的一種，臨床由于VIP瘤過度分泌血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP），促進空腸、回腸及結腸的H2O和Na＋、K＋、Cl－等電解質分泌增加而導致水樣瀉、低血鉀和胃酸缺乏，臨床稱為水瀉低血鉀無胃酸綜合征（WDHA綜合征）。胰腺VIP瘤發病率低，文獻報道［1］該病發病率僅為（0.2～1.0）／100萬，僅為胰腺外分泌腺起源腫瘤的1.4%，診斷依賴于典型的臨床癥狀和血漿VIP測定，但近年來有上升的趨勢［1］。此病80%為惡性，37%～68%在發現或手術時已有遠處或淋巴結轉移［2］，生存期未見統計。我科自2008年至2012年累計收治5例胰腺VIP瘤患者，現將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

本組5例患者，均表現為惡心、劇烈嘔吐，不能進食，伴有水樣腹瀉，10～20次／天，總量2 500～3 500 mL，感覺全身乏力，無發熱、腹痛及里急后重感。神志淡漠，營養極差，腹部凹陷，腹軟，無壓痛及反跳痛。實驗室檢查：血Na＋、K＋、Cl－均低于正常值，尤其是血K＋2.28～2.9 mmol／L。5例患者基本資料見表1。

2 手術前護理

2.1 腹瀉的護理 急性期禁食，腹瀉次數降至4～5次／天后，遵醫囑給予流質飲食1 d，指導其進食藕粉或米汁等無渣飲食，第2天進食面湯、稀飯等半流質飲食，禁止食用生冷及富含粗纖維的食物。嚴密觀察大便的顏色、性狀、次數，及肛周皮膚的變化，及時留取標本送檢，囑其排便后用柔軟衛生紙擦干后再用清水清潔肛門，涂抹護臀霜，1例患者肛周皮膚炎癥明顯，皮膚脫落，被糞水污染后疼痛難忍，清潔后給予造口用保護膜涂抹，效果顯著。遵醫囑靜脈輸入NS 250 mL＋奧曲肽0.3 mgQ12 h維持，奧曲肽是一種生長抑素類似物，可使80%以上患者血清VIP水平降低，75%以上患者腹瀉癥狀改善［3］，同時遵醫囑給予雙歧桿菌口服，防止腸道菌群易位。該組患者5～7天后腹瀉癥狀好轉，穩定在3～4次／天。

表1 5例患者基本資料

2.2 低鉀血癥的護理 患者長期頻繁腹瀉，腸液丟失，進食差，導致該組患者血K＋低于正常值，低鉀使患者疲乏無力，神情淡漠，心動過速，腹脹。給予心電監護，監測患者生命體征，嚴重缺鉀者警惕呼吸衰竭的發生。遵醫囑及時靜脈補充電解質溶液，嚴格遵守補鉀原則，使用輸液泵補鉀，查閱文獻，參考重度低血鉀高濃度快速補鉀的循證護理［4，5］，高濃度氯化鉀（200 mmol／L）以20 mmol／h 的速度輸注，患者是可以耐受的，既能夠降低室性心律失常發作的頻率，又不會引起高鉀血癥。經轉換單位計算，遵醫囑給予NS 500 mL＋10%KCL7.5 g5 h泵入，由于氯化鉀對外周靜脈有很強的刺激性，極易導致靜脈炎，為患者置入中心靜脈導管，避免疼痛和靜脈炎的發生。補鉀過程中，監測患者生命體征、心電圖、神志變化，遵醫囑定時監測電解質變化，防止血鉀過高造成的心肌毒害。腹瀉急性期過后進半流質飲食時，指導其口服氯化鉀片，并口服富含鉀的果汁，如橙汁、山楂汁等。該組患者經2～3天上升到正常血鉀水平（3.5 mmol／L），輸注過程中未發生致命性心律失常和其他嚴重并發癥，后使用口服補鉀藥物維持血鉀水平。

3 手術后護理

3.1 營養支持及血糖調節的護理 長期腹瀉使患者營養狀態差，遵醫囑給予腸內和腸外營養支持治療，配合胰島素微量泵（NS 47.5 m L＋胰島素100 U），控制血糖。病例2患者術前即有糖尿病史，病例3患者術前血糖正常，術后出現糖耐量異常，血糖波動很大，與血管活性肽的異常分泌和奧曲肽生長抑素的應用，使胰高血糖素和胰島素的分泌受到影響［6］有關。由于患者長期腹瀉和電解質缺乏、低血壓等，導致頭暈、乏力、神情淡漠等癥狀，使血糖異常時的臨床癥狀被掩蓋，不容易識別。Q 2 h測血糖，根據血糖變化調節營養液和胰島素微量泵的速度。病例2和病例3患者術后監護期間無不適主訴及異常表現時血糖出現極值，最低為2.2、2.8 mmol／L，最高至22 mmol／L。對此2例患者增加驗血糖頻率，才使血糖平穩，未再出現危急值。

3.2 術后并發癥的觀察和護理 胰腺外科手術后要警惕胰瘺和膽瘺并發癥的發生。嚴密觀察腹部引流管的顏色、性質和量。若引出無色清亮或膽汁樣液，同時伴有發熱、腹部疼痛及時通知醫生。遵醫囑留取標本化驗淀粉酶及VIP濃度。本組行胰十二指腸切除術的患者發生膽瘺，經充分引流和營養支持后順利轉歸。給予相應的基礎護理和專科護理，該組患者未出現出血、傷口感染、肺感染、下肢靜脈栓塞等外科手術常見的并發癥。

4 生物治療、靶向治療不良反應的護理

該組胰腺VIP瘤患者有4例術后繼續實施生物治療和靶向治療。生物治療常用的藥物是奧曲肽和干擾素。通過抑制腫瘤生長、抑制血管生成和干擾免疫系統來達到治療目的［7］。奧曲肽可抑制腫瘤細胞VIP釋放，是緩解癥狀，糾正水、電解質紊亂的最有效的方法［2］。靶向治療使用舒尼替尼（索坦），舒尼替尼是一種口服的、小分子、選擇性多受體酪氨酸激酶抑制藥，它可通過與多種信號通路的靶向受體作用而產生整合效應，從而發揮抗腫瘤生長和抗血 管生 成作用［1］。

4.1 水腫的護理 病例4在使用奧曲肽10天出現下肢輕度水腫，給予雙下肢抬高，在骨隆突處及雙下肢交疊處放棉質軟枕，保持床單位清潔干燥，平整無皺褶，床上無渣屑，防止水腫的皮膚破損。準確記錄出入量，指導其使用有刻度的水杯，便于記錄飲水量，使用量杯精確測量尿量。責任護士及時核算出入量，向醫生匯報。每次交接班時都要檢查水腫程度及皮膚完整性。同時配合高蛋白低鈉飲食，增加魚、蝦、瘦肉等優質蛋白的攝入量，每日食鹽＜5 g。3天后患者水腫消失。

4.2 干擾素流感樣癥狀的護理 使用干擾素的患者出現高熱（最高39℃）、鼻塞、流涕、乏力、畏寒等高熱癥狀，針對患者的緊張情緒，首先告知患者這是正常的藥物反應，隨使用藥物時間的延長而改善［6］，減輕患者焦慮情緒。指導其多飲水，攝入富含維生素C的獼猴桃、橙子、西紅柿等水果、蔬菜。給予冰袋物理降溫或溫水擦浴，保暖。經對癥處理后，患者癥狀緩解，使用干擾素第3次后患者已不再出現類似癥狀。

4.3 骨髓抑制 干擾素和舒尼替尼都有骨髓抑制的副作用。患者血細胞減少，尤其是白細胞和血小板下降顯著，保持病室環境整潔，空氣清新，每天通風兩次，每次不小于30 min；限制探視及陪伴人數，防止交叉感染；保持床單位及被服清潔干燥；做到患者面部、口腔、皮膚、手、足、會陰清潔，預防感染，指導患者使用軟毛刷刷牙，并使用津島漱口液，預防口腔黏膜炎和牙齦出血；指導患者注意安全防護措施，防止磕碰、跌倒和墜床，遵醫囑定時監測血象變化，必要時遵醫囑給予集落刺激因子皮下注射。

4.4 手足綜合征 使用舒尼替尼靶向治療后本組患者有2例出現手足綜合征。在用藥后2周患者手、足皮膚紅腫，表皮角質化，指／趾間皮膚有剝脫，主訴脹痛、麻木、瘙癢。告知患者此乃藥物反應，減輕其緊張情緒，積極應對，可明顯減輕癥狀，鼓勵其堅持治療。指導患者穿寬松的棉質衣服和鞋襪，以減少摩擦手足皮膚，避免熱水，避免直接日曬。瘙癢難耐時遵醫囑口服開瑞坦或肌肉注射苯海拉明，勿抓撓。給予硫酸鎂濕敷與蘆薈膠交替涂于患處，每日4～5次，患者癥狀明顯改善，皮膚未出現破潰。

胰腺VIP瘤發病率較低，治療方案綜合腫瘤內外科，要求護理人員具備豐富的專業知識和技能；同時，越來越多的新技術在腫瘤治療中應用，向我們提出了挑戰，只有深入廣泛的學習，了解腫瘤治療新進展，才能在工作中得心應手。

〔1〕 趙育，凌宋華.舒尼替尼聯合醋酸奧曲肽治療晚期胰腺神經內分泌癌患者的護理［J］.中華護理雜志，2011，46（11）：1125－1126.

〔2〕 石悅，張家林，葛春林.胰腺血管活性腸肽腫瘤3例報告［J］.遼寧醫學雜志，2012，26（3）：144－145.

〔3〕 Ghaferi AA，Chojnacki KA，Long WD，et al.Pancreatic VIPomas：subject review and one institutional experience［J］.J Gastrointest Surg，2007，12∶382－393.

〔4〕 李蓉，王世平.重度低血鉀高濃度快速補鉀的循證護理［J］.中華護理雜志，2009，44（11）：973－975.

〔5〕 金瑩，孫田杰.胰血管腸肽瘤的護理［J］.中國醫科大學學報，2008，37（3）：428.

〔6〕 叢雪晶，賈寧，白春梅.生長抑素類似物在神經內分泌腫瘤治療中的作用［J］.癌癥進展，2011，9（5）：488－492.

〔7〕 梁后杰，楊晨.胃腸胰腺神經內分泌腫瘤治療共識（NCCN、ENETs、NANETs）解讀［J］.臨床腫瘤學雜志，2011，16（11）：1039－1043.

（2012-08-14收稿，2012-09-28修回）

R473.73

B

10.3969／j.issn.1006-9143.2014.02.023

1006-9143（2014）02-0130-02

張慶芬（1982－），女，護師，本科