急性腦梗死患者單病種質量控制總結

鄭倆燕，容瓊文，王源江，鄭金丹，陳志斌

（海南醫學院附屬醫院神經內科1、質控科2，海南海口 570102)

急性腦梗死患者單病種質量控制總結

鄭倆燕1，容瓊文1，王源江1，鄭金丹2，陳志斌1

（海南醫學院附屬醫院神經內科1、質控科2，海南海口 570102)

目的總結海南省某院急性腦梗死患者單病種質量控制的執行及經驗。方法根據衛生部“第一批單病種質量控制指標”設計表格，將查閱的98例腦梗死患者病歷資料記錄在預先設計的表格上，以Excel對病案資料進行分析。結果7.14%的患者在3 h內就診；75.51%的患者在45 min內完成頭顱CT檢查，35.71%患者在45 min內完成急診血液檢查；4.08%的患者進行溶栓治療；所有入院腦梗死患者均得到抗栓治療；58.16%的患者進行了康復治療；68.37%的患者治療有效；平均住院日14.18 d，平均住院總費用16 358元，平均藥物比例49.54%。結論某院對腦梗死患者的診療基本符合單病種質量控制指標要求。

腦梗死；單病種質量控制；經驗

急性腦梗死是一種發病率高、致殘率高、復發率高、死亡率高且治療費用高的疾病，為規范臨床診療行為，加強醫療質量管理，提高醫療服務水平，2009年衛生部將其列入第一批單病種質量控制疾病中。海南省某院自2010年8月開始開展單病種質量控制管理工作至今已三年有余，本文擬對3年的急性腦梗死資料進行整理分析，為下一步更好完成單病種質量控制管理工作提供建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年9月至2013年8月在某院確診為急性腦梗死且符合單病種入選標準的98例出院患者為分析對象，其中男性52例(占53.06%)，女性46例(占46.94%)，年齡42～87歲，平均67歲。根據衛生部醫政司單病種質量控制指標1.1版入選標準選擇患者：①在外院未行診治，即本院初診患者；②第一診斷為腦梗死，除外腔隙性腦梗死、小腦梗死、出血性梗死、腦梗死反復門診治療無效、同一疾病30 d內重復入院、住院時間超過60 d、18歲以下病例、參與臨床藥物與器械試驗的病例。腦梗死的診斷符合中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議修訂的腦梗死診斷標準[1]。

1.2 方法根據衛生部“第一批單病種質量控制指標”[2]設計表格，將查閱的腦梗死患者病歷資料記錄在預先設計的表格上，記錄內容包括患者性別、年齡、就診時間、住院時間、NIHSS評分、急診CT、心電圖、臨床檢驗時間、是否溶栓、采用的抗栓治療、降脂治療、吞咽評價、康復評價及治療、健康教育、住院費用、轉歸等信息。采用Excel對病案資料進行數據排序、統計、分析等處理。

1.3 療效評價參照全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)[3]制表統計患者入院和出院時的NIHSS評分，總有效率=基本痊愈+顯著進步+進步。

2 結果

2.1 急性腦梗死患者的單病種質量控制執行情況急性腦梗死患者就診時間、急診CT、心電圖、血液檢驗時間、是否溶栓、采用的抗栓治療、血脂評價、調節血脂治療、吞咽評價、康復評價及治療、健康教育、血管功能評價等情況見表1。

表1 急性腦梗死患者的單病種質量控制執行情況(n=98)

2.2 治療效果總有效率為68.37%，無效率為31.63%。惡化的13例中有7例屬于進展性腦梗死，經過治療病情較最嚴重時好轉，但較入院時加重；6例病情嚴重家屬放棄治療。

表2 急性腦梗死患者治療效果(n=98)

2.3 住院日、總費用和藥費比例98例患者住院日最短1 d，最長35 d，平均住院日14.18 d。總費用最低1 872.75元，最高48 759.05元，平均總費用16 358元，平均日費用1 153.60元。藥物比例最低20.47%，最高83.35%，平均藥物比例為49.54%。

3 討論

急性腦梗死是常見病、多發病，并且危害嚴重。衛生部《中國衛生統計年鑒2012》發布的數據顯示，腦血管病在城市醫院住院患者疾病構成中排名第六，疾病死亡原因中排名第三，在縣城醫院住院患者疾病構成中排名第五，疾病死亡原因中排名第二。腦梗死給社會帶來巨大的經濟負擔。對腦梗死進行單病種質量控制有利于提高醫療質量、降低成本、減少不合理費用，充分利用衛生資源增強服務效益。由于單病種質量控制患者入選標準嚴格，某院3年內患者例數較少。

3.1 早期就診率及健康教育溶栓治療能溶解剛形成的血栓，使腦梗死患者的肢體無力、麻木及言語障礙等癥狀迅速緩解。2010版中國急性缺血性腦卒中診治指南提示，溶栓最佳時間在起病3 h內，起病6 h內仍可使用尿激酶溶栓。為進行溶栓獲得最佳療效，患者必須在3 h內到院。本研究發現，患者早期就診率低，僅7.14%的患者能在發病3 h內趕到醫院，經過篩查，僅4.08%的患者進行了靜脈溶栓治療。早期就診率低與大眾健康知識缺乏有關，未能早期識別腦梗死的癥狀，未能認識腦梗死早期治療的重要性。針對此情況，醫護人員對所有患者或相關家屬均進行了健康教育，從腦血管病的危險因素、癥狀、住院期間預防跌倒、誤吸、患側肢體的體位、飲食和用藥指導、出院注意事項等均有介紹。健康教育增進了患者、家屬與醫護人員的感情，有助于提高患者及家屬的依從性，提高早期就診率。

3.2 急診檢查建立綠色通道盡快完善早期腦卒中患者頭顱CT、血液化驗檢查對患者的下一步評估和治療非常重要。經過分析，某院急診頭顱CT完成情況較好，急診血液檢驗完成情況較差，原因與以下幾點有關：①做頭顱CT耽誤了時間；②患者到院時已超過溶栓時間，血液檢驗未進入綠色通道；③標本的轉運及檢驗科的接收耽誤了時間。

3.3 治療與預防2010版中國急性缺血性腦卒中診治指南提示，卒中單元、溶栓、48 h內使用阿司匹林和48 h內抗凝治療是腦梗死患者最佳的治療方法。某院已經建立卒中單元，所有入院腦梗死患者均及時得到抗栓治療(包括時間窗內的溶栓治療、抗血小板聚集治療，有心房顫動的患者選擇抗凝治療)。本研究中使用溶栓治療的患者均治愈，行動自如。總有效率為68.37%，無效率為31.63%，無效率高進一步證實腦梗死的病死率、致殘率高。通常認為，本病的死亡率約為10%，致殘率達50%以上[4]。為預防腦血管病，服用他汀類藥物降脂治療十分重要，89.8%的患者出院時服用調節血脂藥物，較許明杰等[5]調查的北京市4家二級醫院腦梗死患者他汀類藥物應用比例(35.6%)明顯高。單病種質量控制提高了醫師對他汀類藥物預防腦血管病的重視。

3.4 康復評價與實施在卒中單元，所有患者均進行了康復評價，但只有58.16%的患者進行了康復治療。分析未進行康復治療的原因有：①患者病情輕，無明顯肢體無力；②患者對康復治療認識不足，認為康復無用；③經濟原因。康復學是一門新興學科，康復治療對于加快疾病恢復，減輕患者殘障程度有很大幫助，但從此次的分析可見，很多人對康復治療仍認識不足，有必要加強宣傳，進行宣教。此外，國家醫療保險有必要覆蓋門診康復治療，這對提高患者生活質量、減輕家庭和社會負擔意義重大。

3.5 平均住院日與費用分析本研究中急性腦梗死患者平均住院日14.18 d，平均總費用16 358元，平均藥物比例為49.54%。與文獻比較，遼寧省大連市某醫院2007-2008年急性腦梗死患者平均住院日14.51 d，平均總費用17 592.56元，平均藥物比例為41.0%[6]。本研究住院日稍短，費用稍低，而藥物比例稍高，可能與康復實施較少有關。與發達國家比較，美國腦梗死患者2000-2002年平均住院總費用(16 200±20)美元，平均住院日(5.3±6.7)d[7]，住院費用遠高于我國，而住院日明顯較我國短。我國腦梗死患者住院時間長與社區康復中心的缺乏明顯相關，患者有進一步康復鍛煉的需要而社區沒有相應的康復設施，導致患者在綜合醫院住院時間長。

綜上所述，單病種質量控制系統有助于全面了解某病的就診、檢查、治療及費用情況。某院對腦梗死患者的診療基本符合單病種質量控制指標要求，需努力在社區健康人群中進行健康宣教以提高腦梗死早期就診率，加快社區康復中心建設以縮短住院日，方便患者社區康復鍛煉。

[1]中華醫學會神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-380.

[2]衛生部醫政司.衛生部辦公廳關于印發第一批單病種質量控制指標的通知[S].2009.

[3]全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381-383.

[4]賀貿林.腦梗死[M]//賈建平,陳生弟.神經病學.7版.北京:人民衛生出版社,2013:175-188.

[5]許明杰,馬銳華,宋世萍,等.缺血性腦血管病二級預防他汀類藥物應用現況調查[J].腦與神經疾病雜志,2008,16(4):391-393.

[6]張軼美.腦梗死患者住院費用及影響因素調查[J].醫藥世界, 2009,11(9):572-573.

[7]Adnan I,Qureshi M,Fareed K,et al.Changes in cost and outcome among US patients with stroke hospitalized in 1990 to 1991 and those hospitalized in 2000 to 2001[J].Stroke,2007,38:2180-2184.

Application of quality control in patients with acute cerebral infarction.

ZHENG Liang-yan1,RONG Qiong-wen2, WANG Yuan-jiang1,ZHENG Jin-dan2,CHEN Zhi-bin1.Department of Neurology1,Department of Quality Control2, the Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570102,Hainan,CHINA

ObjectiveTo sum up the experience of single disease quality control in acute cerebral infarction in a hospital in Hainan province.MethodsAccording to the requirements of“Single Disease Quality Control Index”issued by the Ministry of Health,the patients'information was recorded in pre-designed form and analyzed with Excel.Results7.14%patients came to the doctors within 3 h,75.51%patients finished the CT scan within 45 min, 35.71%patients finished the blood tests within 45 min.4.08%patients received thrombolytic therapy,all patients received antithrombotic therapy,58.16%patients underwent rehabilitation and 68.37%patients got successful treatment. The average hospitalization days were 14.18 days,the mean total cost was 16 358 RMB,and the mean medicine proportion was 49.54%.ConclusionThe diagnosis and treatment of acute cerebral infarction in the hospital were in line with“Single Disease Quality Control Index”.

Acute cerebral infarction;Single disease quality control;Experience

R743.33

A

1003—6350（2014）16—2434—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0949

2014-03-02)

鄭倆燕。E－mail：zheng_swallow@163.com