胸骨下小切口經胸介入治療復合先天性心臟畸形經驗初探

董明，張紅，李儒正，吳朝光

(海南省人民醫院心臟外科，海南海口 570311)

胸骨下小切口經胸介入治療復合先天性心臟畸形經驗初探

董明，張紅，李儒正，吳朝光

(海南省人民醫院心臟外科，海南海口 570311)

目的總結經胸介入治療多種復合先天性心臟畸形的經驗。方法對21例有復合心臟畸形患兒(復合畸形組)和32例單純心臟畸形患兒(單純畸形組)均行經胸骨下端縱切口(2～3 cm)經胸介入治療，先天性室間隔缺損(VSD)、房間隔缺損(ASD)、動脈導管未閉(PDA)采用相應封堵器，肺動脈瓣狹窄(PS)采用球囊擴張。結果患兒均存活，無重大并發癥，且兩組患兒在手術時間、機械通氣時間、監護時間、術后時間、用血量方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論單一胸骨下小切口治療復合心臟畸形能達到治療目的，且切口小而美觀。

復合先天性心臟畸形；胸骨下小切口；經胸介入治療

簡單先天性心臟病(Congenital heart disease，CHD)包括先天性室間隔缺損(Ventricular septal defect，VSD)、房間隔缺損(Atrial septal defect，ASD)、動脈導管未閉(Patent ductus arteriosus，PDA)和肺動脈瓣狹窄(Pulmonary valve stenosis，PS)。經胸入治療CHD結合了單純的外科手術和單純的介入治療的優點，避免了各自的劣勢。目前國內外都逐漸認可此治療方式，然而由于各種畸形解剖位置不同，各種經胸介入路徑也不同。PDA的切口大多為左側第二肋間[1-2]，ASD多數經右胸第4肋間胸骨旁2～3 cm小切口入胸[3-5]，而VSD基本為自胸骨下端3～5 cm小切口入胸[6]，PS則多采取經皮介入方式治療[7-8]。若心臟畸形為兩種或以上，多切口便無法實現小切口的美觀優勢。海南省人民醫院于2011年9月至2013年10月選取53例CHD患兒在食道超聲引導下經胸介入治療，取得較好的臨床效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料全組共53例，均為可經胸介入治療的CHD患兒，根據畸形數量分為兩組。復合畸形組：經彩超診斷有兩種或兩種以上可經胸介入治療畸形者21例，其中VSD合并ASD者12例，VSD合并PDA者4例，ASD合并PDA者1例，ASD合并PS者4例，年齡2～11歲，平均(51.4±12.8)個月，體重10.5～48 kg，平均(16.7±2.9)kg，男性11例，女性10例。單純畸形組：經彩超診斷僅有一種以上可經胸介入治療畸形者32例，其中單純VSD19例，單純ASD 11例，單純PDA2例，年齡2～13歲，平均(54.7±15.2)個月。體重10～49 kg，平均(19.6±5.6)kg，男性18例，女性14例。兩組的性別、年齡及體重等資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法(1)復合畸形組：采用胸骨正中下段小切口，同文獻方法[1-5]重復完成復合畸形介入治療。(2)單純畸形組：采用胸骨正中下段小切口，同文獻方法[1-5]完成單純畸形介入治療。

1.3 術后隨訪53例患兒均經胸介入治療成功，術后3個月開始隨訪，隨訪期最長兩年。

1.4 觀察指標觀察并比較兩組患者術后的并發癥、手術時間、機械通氣時間、監護時間、術后時間和用血量。

1.5 統計學方法應用SPSS17.0統計軟件包進行統計分析，計數數據以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較兩組患兒無死亡，無轉開胸手術者。術后及隨訪期間(最長2年)復查心臟彩超、心電圖、胸片，無嚴重房室傳導阻滯、無封堵傘脫落和移位、無嚴重瓣膜返流、無左室流出道狹窄等嚴重并發癥，心臟與術前相比由病變引起增大的心腔有所縮小。

2.2 兩組患者術后并發癥比較復合畸形組有1例患兒術后3 d復查彩超有1 mm VSD殘余分流，未聞及雜音，經長期隨訪，術后1個月復查彩超未發現殘余分流。單純畸形組有1例出現中量心包積液，經口服利尿劑2周后復查心臟彩超心包積液消失。不完全右束支傳導阻滯在兩組隨訪中均有查及，復合畸形組4例，單純畸形組9例。

2.3 兩組患者手術相關指標比較兩組在手術時間、機械通氣時間、監護時間、術后時間和用血量方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別復合畸形組(n=21)單純畸形組(n=32) t值P值手術時間(min) 69.7±5.9 67.4±6.5 1.33 0.19機械通氣時間(min) 127.4±23.6 131.5±20.8 0.67 0.51監護室時間(min) 352.1±53.8 348.6±57.1 0.23 0.822術后天數(d) 4.9±1.8 5.4±1.2 1.21 0.23住院天數(d) 9.4±1.7 8.6±1.9 1.60 0.12輸血量紅細胞(U) 0.2±0.06 0.19±0.07 0.55 0.58血漿(ml) 5.5±0.9 5.9±0.8 1.67 0.10

3 討論

由于各種CHD位于心臟位置差異，選擇最直接最短的路徑可大大提高手術成功率以及減少并發癥的概率。然而對于各種復合畸形的經胸介入治療目前尚未統一意見，國內有部分中心嘗試多切口以達到最大的手術成功率。采用單一胸骨下端小切口入胸，盡管增加了手術難度，而手術方法也不易掌握，然而該切口卻能有效地為患者減少創傷和痛苦。

我中心目前采用該切口經胸介入治療復合心臟畸形與單純畸形，兩種術式相比較，在手術時間、監護室時間、機械通氣時間、術后天數、住院天數以及輸血量等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組均有較高比例呈現不完全右束支傳導阻滯，此種心律失常較易發生于右室面操作的手術中，體外循環下VSD修補術和經皮介入治療后均可出現，并非該技術特有的并發癥。兩組患兒在并發癥以及術后隨訪結果看來恢復情況也相差無幾，并且都無重大并發癥。因此我們認為采用經單一小切口行經胸介入治療復合心臟畸形完全可行。單一切口行經胸介入治療不僅避免了出現多次復合切口的問題，而且還避免了為萬一經胸介入治療失敗后轉體外的二次切口的問題[9]。

本次研究中的所有患兒均取得了令人滿意的療效，也充分證明了該項技術的安全性和有效性。經胸介入治療作為一項新興的雜交技術在短時間內贏得患者家屬和醫生的信任，它不僅大大吸收了介入和手術各自的優點，也有效彌補了兩者各自的缺陷[10-11]；它同時避免了體外循環手術的巨大創傷和放射線的輻射傷害；它不僅為實際臨床應用提供實際的便利，大大縮短了手術操作時間，減少了手術帶來的創傷，加快了術后恢復速度，基本不需要輸血，避免了輸血相關并發癥，而且適應證廣，禁忌證相對較少，無論對于患者還是對于醫生甚至醫院，這都是可部分替代手術和介入治療的一種選擇。但是作為一種新興的技術手段，其必然還有許多探索的空間，我們將對其各個方面進行積極的探究，使該技術不斷完善。

總之，我們認為，采用單一小切口行經胸介入治療復合心臟畸形能達到令人滿意的手術效果，且其具有切口小而美觀的優勢，值得在臨床上推廣應用。

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R541

B

1003—6350（2014）16—2430—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0947

2014-01-25)

董明。E-mail：dongming2012@126.com