肝臟局灶性結節樣增生的影像表現比較

王時宏，李惠明，胡姣，李梁

（武警邊防總醫院特檢科，廣東深圳 518029)

肝臟局灶性結節樣增生的影像表現比較

王時宏，李惠明，胡姣，李梁

（武警邊防總醫院特檢科，廣東深圳 518029)

目的探討肝臟局灶性結節樣增生（FNH）的彩色多普勒超聲(CDI)檢查和MRI的表現及其診斷價值。方法2009-2013年經病理證實的FNH患者19例，均行彩色多普勒超聲檢查及MRI檢查，9例患者得到隨訪。結果19例患者中CDI及MRI對病灶檢出率均為100%，MRI診斷74%(14/19)與病理相符；超聲診斷僅5% (1/19)與病理相符；9例患者隨訪過程中CDI與MRI得出的結果一致。結論CDI與MRI對病灶的檢出率一致，MRI診斷FNH符合率較CDI高，對于復查的患者CDI性價比較MRI高。

局灶性結節增生；肝；彩色多普勒超聲；磁共振

局灶性結節增生(Focal nodular hyperplasia，FNH)是肝內良性腫瘤樣病變，并非真正的腫瘤。本文回顧性分析19例肝臟FNH患者的彩色多普勒超聲(CDI)及MRI表現，分析兩種檢查對該病診斷的差異，旨在進一步提高其對FNH診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2009年1月至2013年12月收治的肝臟FNH患者19例，其中男性3例，女性16例，年齡16～71歲，平均46歲。17例患者無明顯臨床癥狀，經體檢偶然發現，2例患者表現為肝區隱痛行影像學檢查發現；實驗室檢查甲胎蛋白及肝功能均顯示陰性；所有患者均于B超引導下行穿刺活檢并經病理檢查證實。

1.2 檢查方法

1.2.1 彩色多普勒超聲采用GE logiq 500型彩色多普勒超聲診斷儀，變頻探頭，頻率2～4 MHz；患者取平臥位，常規二維掃查肝臟，二維超聲掃查記錄肝臟病灶的數目、部位、深度、大小、形態、邊界及內部回聲，彩色多普勒及能量多普勒超聲探測病灶的血流信號及其形態，檢測頻譜和血流速度。

1.2.2 MRI檢查使用Siemens 1.5 T超導磁共振掃描儀，掃描前禁食8 h，體部線圈及呼吸門控掃描，SE序列T1WI橫斷位及T2WI橫斷位，快速自旋回波(TSE)序列橫斷位及冠狀位，均同時行動態增強掃描，造影劑為釓噴酸葡胺注射液(劑量0.2 ml/kg)經肘靜脈手推快速注射，動態增強掃描包括動脈期(15 s)門脈期(60 s)及延遲期(90 s，3 min)圖像。

1.3 圖像判定所有圖像均采用單盲法，分別由經驗豐富的兩位MRI醫師及兩位超聲醫師進行診斷，有分歧時討論達成共識。主要比較兩種影像學方法對FNH的敏感性、特異性、特征性征象的檢出率及隨訪復查結果，隨訪間隔第一次為3個月，第二次及以后為半年一次。

2 結果

2.1 影像學表現

2.1.1 一般特征19例FNH均為單發，其中發生于肝右葉18例，左葉1例，最大截面長徑為1.3～7.9 cm，平均(4.6±0.9)cm；14例為圓形或類圓形，5例邊緣見淺分葉狀，邊界清晰；14例病灶位于肝包膜下。

2.1.2 彩色多普勒超聲表現所有病灶均被發現，檢出率達100%，病灶呈低回聲占79%(15/19)、高回聲占21%(4/19)，1個病灶伴周邊低回聲暈(圖1)，2個病灶伴周邊稍高回聲；彩色多普勒超聲在2個病灶內檢出特征性輪輻狀血流信號，脈沖波多普勒在17個病灶內部及周邊均探及動脈血流信號(圖2)，收縮期峰值血流速度范圍19.7～55.4 cm/s，阻力指數范圍0.44～0.61。

2.1.3 MRI表現所有病灶均被發現，檢出率達100%，84%(16/19)的病灶在T1WI及T2WI上均與肝臟等信號；16%(3/19)在T1WI上呈相對低信號，在T2WI上呈相對高信號；1例病灶內可見不均勻長T1長T2壞死區；1例見小斑片狀短T1稍長T2出血信號；74%(14/19)的FNH在平掃MRI上顯示特征性中央或偏心瘢痕(圖3～4)；動態增強表現：動脈期19例病灶實質呈均勻或不均勻明顯強化，液化壞死區未見強化；在門脈期病灶的強化程度減低，稍高于或等于正常肝實質；在延遲期均呈等于肝實質信號；瘢痕的增強表現在動脈期、門脈期強化不明顯，隨時間延遲，強化程度逐漸升高(圖5～7)。1例病灶周圍顯示增粗、扭曲的供血動脈；2例病灶周圍可顯示不完整的環形包膜樣延遲強化樣影像。

2.2 診斷符合率MRI診斷74%(14/19)與病理相符，而超聲診斷僅5%(1/19)與病理相符(見圖8)。

圖1 肝左葉稍低回聲均勻團塊，有暗環；圖2彩色多普勒，顯示肝左葉病灶中央有分枝狀彩色血流；圖3 T1WI類圓形，實質呈等信號，中央瘢痕呈低信號；圖4T2WI實質呈稍高信號，中央瘢痕呈高信號；圖5動脈期實質明顯強化，中央瘢痕未見強化；圖6門脈期呈等信號，中央瘢痕仍呈稍低信號；圖7延遲期中央瘢痕見強化；圖8HE染色，可見正常肝細胞異常排列，中央瘢痕組織內包含動脈。

2.3 隨訪結果本組患者中有9例得到隨訪，時間為1年，8例患者病灶體積無明顯變化，僅有1例出現體積略縮小；7例患者復查時同時行MRI及CDI檢查，2例只選擇其中一種手段進行復查，兩種檢查評價病灶大小、信號/回聲、邊界等結果一致，目前正在繼續隨訪中。

3 討論

WHO對FNH的定義是指肝實質增生并被星形纖維瘢痕間隔成結節狀，很少并發出血，病因尚不明確，發病率占整個肝臟腫瘤及腫瘤樣病變的8%左右，女性多于男性，目前臨床和文獻上均沒有惡變病例報道[1]。對FNH患者的長期隨訪研究發現，70%～80%的病灶在隨訪期間無增大，3%～4%出現增大，而約20%甚至出現病變減小或消失[2-3]。本組患者隨訪1年者9例，8例患者病灶體積無明顯變化，僅有1例出現稍縮小，建議繼續隨診復查，與文獻報道大致相同。無臨床癥狀的FNH患者可采取保守治療，故明確診斷非常重要。

FNH可分為經典型和非經典型，以前者為主，本組患者中14例為經典型；后者包括毛細血管擴張型(可見明顯擴張的血竇，無中央瘢痕)、混合性增生腺瘤樣型(具有介于FNH和肝細胞腺瘤之間的過渡形態)、伴細胞不典型性(部分區域大細胞變)，本組患者中5例未見明顯中央瘢痕，從而影響MRI診斷的準確性。

CDI以及MRI對檢出病灶都很敏感，本組患者中兩種檢查檢出率均為100%。CDI中FNH的聲像圖大部分病灶邊界欠清，大部呈低回聲，特征性表現為動脈性血流信號自中央向四周輪輻狀放散，動脈血流流速高而阻力低。本組患者中CDI發現特征性征像例數極少，僅5%(1/19)，較小的FNH探測不到動脈血流或難以顯示自中心呈放射狀的特征性動脈血流，用普通超聲也無法明確判定FNH的中央瘢痕[4-6]。FNH的MRI表現是病灶的實質部分呈等或高于肝實質信號，特征性表現是中央或偏心瘢痕，在T1WI及T2WI上病灶實質分別為相對低信號及高信號，增強掃描時，病灶實質部分強化特點為“快進慢出”，中央或偏心瘢痕呈延遲強化，本組中有74%(14/19)的患者出現特征性中央或偏心瘢痕。平掃及增強MRI不難診斷典型病灶，但不典型FNH形態結構的變異增加了其與其他肝良性病變及高分化肝細胞肝癌鑒別的難度。本組5例患者由于病灶較小，中央瘢痕不明顯，且部份病灶有壞死及出血，MRI檢查未能明確做出診斷。

MRI及彩色多普勒超聲均無輻射損傷，在肝占位性病變診斷中具有重要的地位，MRI具有多參數、多序列、多方位成像的優勢，軟組織分辨率高。有研究顯示MRI對肝局灶性結節性增生內中心星芒狀瘢痕診斷的特異性高于CDI[7]。本組患者的MRI診斷74%(14/19)與病理相符，其中14例MRI發現中央瘢痕與病理結果一致，而CDI雖然對FNH動脈性血流信號較具特異性，但此征象多見于較大的病灶中，本組病例僅1例病例出現此征象，而MRI發現中央瘢痕有14例，診斷率明顯高于CDI，結果與文獻一致，而對于較小的病灶，CDI更是難以作出明確的診斷。雖然CDI診斷FNH特異性不如MRI，但其檢出率與MRI相同，且價格較低廉，同時還可在超聲引導下進行活檢穿刺，本組病例均先行多普勒超聲檢查，發現占位，再行MRI檢查；由于MRI檢查項目昂貴，對于明確診斷FNH患者定期復查時，或者對于表現不典型但傾向于良性表現的病變，在排除其他異常后可以考慮3～4個月觀察期[8-9]，此時選擇彩色多普勒超聲是比較合適的。本組9例獲得隨訪的患者中7例同時行MRI及CDI檢查，2例只選擇其中一種手段進行復查，7例患者接受兩種檢查評價的病灶大小、信號/回聲、邊界等結果一致，表明隨訪中CDI可以達到MRI效果，但更經濟實惠，但如果發現病灶增大明顯時，還是建議同時行MRI增強檢查。

目前，不少學者嘗試多采用超聲造影來診斷FNH，在應用微泡型造影劑及增強對比超聲時，FNH于動脈早期呈輪輻狀離心性強化，對于小病灶(最大直徑＜3 cm)于動脈期周邊可見與病灶大小及位置不相符的異常粗大的動脈血流延伸至病灶邊緣，有些病灶可兩者兼有[10-11]，這對準確診斷FNH是一個新的比較好的手段，典型FNH超聲造影可替代昂貴的MRI明確做出診斷，對不典型FNH的診斷超聲造影可作為MRI檢查的補充。

影像學檢查對于FNH的診斷具有非常重要的地位，需與肝腺瘤、高分化肝癌尤其是纖維板層肝癌鑒別，多發病灶時還需與轉移瘤鑒別，MRI對FNH的診斷特異性高于彩色多普勒超聲，但對于不典型FNH，筆者建議在超聲引導下進行穿刺活檢檢查。

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Comparison of imaging finding of liver with focal nodular hyperplasia.

WANG Shi-hong,LI Hui-ming,HU Jiao, LI Liang.Special Survey Division,Armed Police Frontier General Hospital,Shenzhen 518029,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the imaging finding of the color Doppler imaging(CDI)and MRI in the diagnosis of liver with focal nodular hyperplasia(FNH).MethodsNineteen patients with FNH underwent CDI and MRI were enrolled,of which 9 were followed up.ResultsThe detection rate of lesions in 19 patients detected by CDI and MRI all was 100%.The diagnostic coincidence rate of MRI conformed to pathology was 74%(14/19)for MRI and 5%(1/19)for CDI.The results of CDI and MRI were consistent in the 9 patients followed up.ConclusionThe diagnostic coincidence rate of FNH in MRI is higher than CDI.The detection rate is the same,but for review patients CDI is better.

Focal nodular hyperplasia;Liver;Color Doppler imaging;MRI

R445

A

1003—6350（2014）16—2392—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0933

2014-03-14)

王時宏。E-mail：499613092@qq.com