腹腔鏡結直腸癌手術中意外大量出血的因素及應對措施

丁立騰，潘立強，張駿遠

（冀州市中醫院外科1，院辦室2，河北冀州 053200)

腹腔鏡結直腸癌手術中意外大量出血的因素及應對措施

丁立騰1，潘立強1，張駿遠2

（冀州市中醫院外科1，院辦室2，河北冀州 053200)

目的探討腹腔鏡結直腸癌手術中意外大量出血的因素和應對措施。方法回顧性分析我院2009年5月至2013年5月收治的腹腔鏡結直腸癌手術患者180例的臨床資料，記錄術中一次性意外出血量≥100 ml的患者情況，分析原因和總結應對措施。結果所有患者術中意外大量出血率為14.4%(26/180)；多因素Logistic回歸分析發現，術中操作不當(OR=1.648，P=0.017)、腹腔鏡下解剖結構認知水平不佳(OR=1.812，P= 0.010)和先天解剖變異(OR=1.176，P=0.021)是術中意外大量出血的因素，差異具有統計學意義(P＜0.05)；止血總成功率為88.5%(23/26)，其中術中3例(11.5%)患者中轉開腹止血成功，20例(76.9%)鏡下止血成功。結論術中操作不當、腹腔鏡下解剖結構認知水平不佳和先天解剖變異均可能導致腹腔鏡結直腸癌手術中意外大量出血，應采取合理的措施予以止血。

腹腔鏡；術中出血；結直腸癌；影響因素；應對措施

自20世紀90年代腹腔鏡技術應用于結直腸癌手術治療以來，其較傳統開腹術減少了術中出血量、縮短了手術時間和恢復時間、提高預后[1]。但隨著腹腔鏡結直腸癌手術的普及，一些嚴重的意外并發癥也隨之而來。術中意外大量出血就是一項嚴重并發癥[2]，不僅影響視野，妨礙臨床醫師手術操作，還嚴重影響患者的治療，是導致中轉開腹治療的重要原因。若不及時處理術中大量出血還可能導致患者死亡。為此，我院特回顧性分析180例腹腔鏡結直腸癌手術患者的臨床資料，分析術中意外大量出血的原因和總結應對措施，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料入選我院2009年5月至2013年5月收治的腹腔鏡結直腸癌手術患者180例，男性102例(56.7%)，女性78例(43.3%)，年齡51～83歲，平均(61.7±5.6)歲。盲腸癌11例(6.1%)，升結腸癌32例(17.8%)，降結腸癌33例(18.3%)，直腸癌72例(40.0%)，乙狀結腸癌32例(17.8%)。術前臨床分期Ⅰ期12例(6.7%)，Ⅱ期93例(51.7%)，Ⅲ期75例(41.7%)。

1.2 方法所有患者均進行標準腹腔鏡結直腸癌根治手術。記錄術中一次性意外出血量≥100 ml的患者情況，分析出血原因，總結應對措施。

1.3 統計學方法應用SPSS16.0統計軟件對結果進行統計分析，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，計數資料采用百分數表示，比較采用χ2檢驗，將術中意外大量出血作為因變量，患者臨床資料和可能的出血因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術中意外大量出血率所有患者中26例(14.4%)發生術中意外大量出血，其中男性15例(57.7%)，女性11例(42.3%)，平均年齡(61.8±5.6)歲。主要癥狀：6例便血，12例排便性狀改變，6例消瘦，2例無明顯癥狀。腫瘤部位：12例直腸，6例升結腸，3例降結腸，5例乙狀結腸。術前分期：3例Ⅰ期，17例Ⅱ期，6例Ⅲ期。術中出血量[(278.7±88.6)ml]較多和手術時間[(3.5±1.2)h]較長，具體資料見表1。

表1 術中意外大量出血患者資料(±s)

表1 術中意外大量出血患者資料(±s)

組別大量出血組正常組例數26(14.0) 154(86.0)男性[例(%)] 15(57.7) 87(56.5)女性[例(%)] 11(42.3) 67(43.5)年齡(歲) 61.8±5.6 61.5±5.7術中出血量(ml) 278.7±88.6 82.8±15.4手術時間(h) 3.5±1.2 2.1±0.8

2.2 術中意外大量出血影響因素將術中意外大量出血作為因變量，患者年齡、性別、術前分期、疾病部位、術者水平、操作不當、腹腔鏡下解剖結構認知水平和先天解剖變異等因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果發現，術中操作不當(OR= 1.648，P=0.017)、腹腔鏡下解剖結構認知水平不佳(OR=1.812，P=0.010)和先天解剖變異(OR=1.176，P= 0.021)是術中意外大量出血的影響因素，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 術中意外大量出血影響因素Logistic回歸分析

2.3 出血部位、止血措施和成功率術中3例(11.5%)患者中轉開腹止血成功，20例(76.9%)鏡下止血成功，另有3例(11.5%)因出血過多止血失敗致死，意外大量出血止血總成功率為88.5%(23/26)，見表3。

表3 出血部位、止血措施和成功率[例(%)]

3 討論

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，發生率僅次于胃癌和食道癌[3]。死亡率在我國常見惡性腫瘤中男性第五位，女性第六位[4]。近年發病率逐漸增加，且發病年齡趨于老齡化。好發部位是直腸、直腸和乙狀結腸交界處，約為60%[5]。結直腸癌的治療以手術切除癌腫為首選[6]，近年來腹腔鏡輔助下切除治療也取得較好療效。由于腹腔鏡術本身的特點，術中容易發生意外出血。腹腔鏡術野有限，遇到意外的兇險出血，迅速遮蓋術野，使手術變得困難。此外，腹腔鏡顯示器大多為二維，缺乏縱深感。腹腔鏡下手術若出現大量出血也會有止血困難，有時會被迫中轉開腹止血。本研究入選180例腹腔鏡結直腸癌手術患者，結果發現，所有患者術中意外大量出血率為14.4%。通過多因素Logistic回歸分析發現，術中操作不當、腹腔鏡下解剖結構認知水平不佳和患者先天解剖變異是術中意外大量出血的原因。通過中轉或鏡下止血措施后，止血總成功率為88.5%，3例(11.5%)因大量出血死亡。說明積極尋找術中意外大量出血的原因，并采取有效應對措施，可以減少出血發生率。

通過對術中出血部位和原因分析，發現術中意外大量出血的因素如下：(1)術中操作不當：術中不當牽拉、分離、機械碰觸等操作均可引發意外大量出血[7]；本研究中即有6例右半結腸切除術中，術者使用左手腸鉗牽拉系膜意外牽拉右結腸動脈夾閉尼龍夾，導致尼龍夾脫落，動脈大量出血，被迫開腹止血；當瘤體過大時，超聲刀頭分離直腸側韌帶可能因瘤體過大發生杠桿效應而抬起，導致分離范圍過大，兇猛出血。(2)腹腔鏡下解剖結構認知水平不佳：腹腔鏡下術者可從任意角度觀察解剖關系，對術者局部解剖知識有更高的要求。進行直腸癌手術時，自內側處理乙狀結腸系膜時，應在Toldt筋膜處分離；但由于傳統開腹術的操作影響，術者容易因自上而下的觀念進行較深分離，造成左側輸尿管和生殖血管連同腸系膜一并掀起，在切斷腸系膜時造成副損傷和出血[8]；進行右半結腸切除術時，腹腔鏡下不容易辨認各個解剖層次，稍有疏忽便容易引發意外出血。(3)患者先天解剖變異，尤其是重要血管的解剖變異。本組患者中即有6例左結腸動脈位置較高，分離時造成損傷導致大量出血。

術中應快速靈活應對大量出血：(1)采用簡單有效的壓迫止血措施，采用紗布暫時控制出血；(2)采用各種器械進行止血，如傳統的止血夾、圈套器、線性切割閉合器和鏡下縫合結扎等，以及腔鏡下電刀、超聲刀等進行止血[9-10]；(3)面對動脈等兇猛出血時若還未采取上述措施，術野就被迅速覆蓋，出血速度快于負壓吸引速度，腹腔空間被迅速占據時，應立即就近開腹止血。此外，暫時控制出血后，仍反復出血且進一步措施失敗時，根據出血量是否超過限度決定是否中轉開腹。總之，應加強術者操作水平和解剖結構的認知水平，盡量減少意外大量出血的發生風險，無法避免出血時，及時采取有效措施進行止血。

[1]張秀花,徐建.腹腔鏡結直腸癌根治術后患者胃管留置時間的探討[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(11):817,820.

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[10]許釗榮,池畔.腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術后并發癥的分析[J].中華消化外科雜志,2013,12(6):477-480.

Factors involved in intraoperative accidental bleeding during laparoscopic colorectal cancer operation and corresponding countermeasures.

DING Li-teng1,PAN Li-qiang1,ZHANG Jun-yuan2.Department of Surgery1,Head Office2,Chinese Medicine Hospital of Jizhou City,Jizhou 053200,Hebei,CHINA

ObjectiveTo investigate the factors involved in intraoperative accidental bleeding in laparoscopic colorectal cancer operation and corresponding countermeasures.MethodsClinical data of 180 patients with rectal cancer which accepted laparoscopic operation from May 2009 to May 2013 in our hospital were analyzed retrospectively.The intraoperative accidental bleeding volume beyond 100 ml was recorded,and the affecting factors were analyzed and the related treatments were summarized.ResultsThe intraoperative accidental bleeding rate was 14.4%（26/180）.Multivariate Logistic regression analysis showed improper intraoperative procedure(OR=1.648,P=0.017), inexperienced knowledge of laparoscopic anatomic structure(OR=1.812,P=0.010)and congenital anatomic variations (OR=1.176,P=0.021)were involved in intraoperative accidental bleeding,with statistical differences(P＜0.05).The total success rate of haemostasis was 88.5%(2326),among which hemostasis succeeded in 3 cases(11.5%)of LC convertion to laparotomy and 20 cases(76.9%)of endoscopic hemostasis.ConclusionImproper intraoperative procedure,inexperienced knowledge of laparoscopic anatomic structure and congenital anatomic variation may result in intraoperative accidental bleeding.And reasonable measures should be performed to stop bleeding.

Laparoscopy;Bleeding;Colorectal cancer;Influencing factors;Countermeasures

R735.3+7

A

1003—6350（2014）16—2356—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0924

2013-12-16)

丁立騰。E-mail：sdyangcj@163.com