胎膜早破患者胎盤病理與新生兒預后相關性研究

王雪飛，羅漫靈，汪麗萍，鐘梅

（南方醫科大學附屬南方醫院婦產科，廣東廣州 510515）

胎膜早破患者胎盤病理與新生兒預后相關性研究

王雪飛，羅漫靈，汪麗萍，鐘梅

（南方醫科大學附屬南方醫院婦產科，廣東廣州 510515）

目的探討胎膜早破患者胎盤病理與新生兒預后的相關性，評估胎盤病理對新生兒預后的意義。方法回顧性分析2012年1月1日至2012年12月31日在我院分娩的454例胎膜早破患者的胎盤病理情況及新生兒結局，根據產后胎盤病理將其分成正常、輕度、中度、重度以及慢性絨毛膜羊膜炎癥等5組，比較各組間孕產婦分娩前白細胞、C反應蛋白、新生兒窒息發生率、新生兒娩出當日白細胞、C反應蛋白的差異。結果胎盤病理表現為正常、輕度、中度、重度以及慢性絨毛膜羊膜炎組新生兒窒息率分別為10.47%、11.94%、10%、37.5%、28.57%，各組間差異有統計學意義(P=0.003)；新生兒娩出當日CRP分別為(0.21±0.58)mg/L、(0.26±0.66)mg/L、(6.2±19.0)mg/L、(9.6±15.4)mg/L、(0.0±0.0)mg/L，白細胞分別為(10.7±2.84)×109/L、(10.2±3.45)×109/L、（17.6±5.57）×109/L、(22.9±14.6)×109/L、（12.8±8.05）×109/L，進行兩兩比較，發現胎盤病理呈現重度絨毛膜羊膜炎的孕產婦，新生兒娩出當日CRP、白細胞均顯著高于其他各組(P＜0.05)。結論胎膜早破患者胎盤病理類型與新生兒預后存在一定相關性，重度絨毛膜羊膜炎可能預示新生兒預后不良。

胎膜早破；絨毛膜羊膜炎；宮內感染；新生兒窒息；缺血缺氧性腦病

胎膜破裂發生在臨產前，即稱胎膜早破(Premature rupture of memberane，PROM)。胎膜早破于妊娠足月婦女發生率高達10%，妊娠37周以前發生率為2%～3%[1]，是妊娠期間最常見的并發癥。胎膜早破除了導致孕產婦一系列不良預后，如絨毛膜羊膜炎、胎盤滯留、產后出血、敗血癥，還與新生兒預后密切相關，如新生兒窒息、肺成熟障礙及新生兒感染性疾病等。胎膜早破患者宮內感染是導致上述不良結局的重要因素。研究表明胎盤病理改變是反應是否存在宮內感染及其嚴重程度的重要參考指標，而胎盤病理改變與新生兒預后的相關性尚無明確研究。本研究回顧性分析我院2012年住院分娩的胎膜早破患者胎盤病理與新生兒預后的相關性，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年間我院分娩的孕產婦共4 438例，診斷胎膜早破的孕產婦為814例，對所有患者按照現有胎膜早破指南標準進行治療，其中462例具備病理檢查結果，胎盤病理送檢率為56.8%，排除孕周＜28周、院外分娩、胎盤送檢時間不及時或者存在污染、病歷資料不完整的病例共8例，剩余454例符合條件的病例入組作為本研究的研究對象，進行回顧性分析。采集入組患者新生兒娩出時Apgar's評分、新生兒窒息率、新生兒轉科率等，及轉科后相關病情評估指標，如新生兒體重、C反應蛋白(C reactive protein CRP)、總膽紅素、白細胞、頭顱影像學檢查、血培養等信息。

1.2 胎盤病理的獲取確診為胎膜早破的病例，待胎盤娩出后，即以無菌剪刀盡量在靠近胎膜破裂口處取直徑約4 cm左右的胎盤胎膜固定送檢，常規使用HE染色。絨毛膜炎、絨毛膜羊膜炎程度根據Naeye判定標準進行分級，分別為正常、輕度、中度、重度及慢性絨毛膜炎。Ⅰ級：中性粒細胞浸潤偏少且散在，＜10個/高倍視野大部分局限在絨毛板下的纖維蛋白沉積物中或者胎膜蛻膜層；Ⅱ級：中性粒細胞浸潤增多，11～30個/高倍視野，且延伸到絨毛膜組織中或者絨毛板組織與胎兒血管中，但尚未進入羊膜；Ⅲ級：中性粒細胞出現廣泛的浸潤蛻膜或絨毛膜，＞30個/高倍視野，并且已達羊膜；慢性炎癥改變：絨毛膜及羊膜中以淋巴細胞及漿細胞浸潤為主[2]。

2 結果

2.1 胎盤病理情況本研究納入的454例胎膜早破患者中胎盤病理提示輕度、中度、重度急性絨毛膜羊膜炎分別為201例、50例、24例，慢性炎癥7例，正常為172例，絨毛膜羊膜炎發生率為62.1%。其中早產胎膜早破患者共137例，胎盤病理提示輕度、中度、重度急性絨毛膜羊膜炎分別為58例、13例、15例，慢性炎癥1例，正常為50例，絨毛膜羊膜炎發生率為63.5%。足月胎膜早破患者317例，胎盤病理提示輕度、中度、重度急性絨毛膜羊膜炎分別為143例、37例、9例，慢性炎癥6例，正常122例，絨毛膜羊膜炎發生率為61.5%。

2.2 絨毛膜羊膜炎與新生兒預后不同病理類型的胎膜早破患者年齡、分娩孕周、分娩方式等比較差異有統計學意義(P值均大于0.05)。破膜至分娩時間越長，以及發生胎膜早破的孕周越小，重度絨毛膜羊膜炎發生率增高。胎膜早破患者中病理改變呈現為正常、輕度、中度、重度以及慢性炎癥等5組之間以下指標比較差異具有統計學意義：孕產婦分娩前白細胞、CRP、新生兒窒息發生率、新生兒娩出當日白細胞、CRP。進行兩兩比較時發現，胎盤病理呈現重度絨毛膜羊膜炎的病例上述指標均顯著高于其他各組。本臨床研究中胎膜早破患者的新生兒共134例進行了頭顱影像學檢查，其中110例正常，10例提示缺血缺氧性腦病(Hypoxic Ischemic Encephalopathy，HIE)，缺血缺氧性腦病檢出率為7.5%，14例單純提示透明隔腔增寬，其影響需定期復查透明隔腔寬度。10例缺血缺氧性腦病中5例位于重度絨毛膜羊膜炎組，重度絨毛膜羊膜炎組HIE發生率為20.8%(5/24)，遠高于總體檢出率。因樣本量較小，無法進行統計學分析，但對比分析可看出，隨絨毛膜炎羊膜炎程度加重，新生兒缺血缺氧性腦病發生率呈增高趨勢，見表1。

表1 PROM患者不同病理類型與孕產婦及新生兒結局的關系(±s)

表1 PROM患者不同病理類型與孕產婦及新生兒結局的關系(±s)

注：WBC，孕產婦分娩前血清白細胞濃度；CRP，孕產婦分娩前血清C反應蛋白濃度；WBC1，新生兒娩出當天血白細胞濃度；CRP1，新生兒娩出當天血清CRP濃度；Apgar1，新生兒娩出1 min apgar評分；Apgar 5，新生兒娩出后5 min apgar評分；HIE，新生兒缺血缺氧性腦病；-，樣本量較小，未進行統計學分析。

指標WBC(109/L) CRP(mg/L) NEU(%) WBC1(109/L) CRP1(mg/L) Apgar1(分) Apgar 5(分) HIE(例)新生兒窒息(例)正常組(n=172) 9.33±2.55 5.94±12.2 75.6±6.2 10.7±2.84 0.21±0.58 8.64±1.15 9.91±0.38 3 18輕度組(n=201) 9.77±2.47 8.81±20.3 75.3±5.7 10.2±3.45 0.26±0.66 8.46±1.64 9.79±1.08 2 24中度組(n=50) 10.5±3.16 14.3±37.2 75.7±11.0 17.6±5.57 6.2±19.0 8.78±0.84 9.88±0.36重度組(n=24) 12.5±1.73 18.0±25.6 78.3±7.1 22.9±14.6 9.6±15.4 7.42±2.02 9.58±0.72慢性組(n=7) 11.8±2.61 9.48±14.0 77.2±8.0 12.8±8.05 0.0±0.0 7.86±2.27 8.57±3.78 0 5 5 9 0 2 P值0.000 0.046 0.315 0.000 0.000 0.01 0.002 -0.003

3 討論

胎膜早破是妊娠期間最常見的并發癥，其常見病因有以下幾種：如感染因素、機械性因素、頭盆不稱等，其中感染因素是最常見的原因，占病因的70%左右[3]。研究表明，宮頸及陰道穹窿部微生物可以產生蛋白水解酶，它能水解宮頸口附近胎膜的細胞外物質，使組織的張力強度降低，膠原纖維減少，膜的脆性增加，綜合前列腺素的作用，致使胎膜早破發生[4]。

胎膜早破后隨破裂時間延長，原有的感染或破膜后的上行性感染可導致宮腔感染[5]。宮內感染的診斷依據包括羊水及胎盤胎膜的細菌培養。羊水及胎盤胎膜細菌培養顯示細菌生長并能判斷細菌種類，但分娩前獲取羊水標本除非行經腹羊膜腔穿刺，分娩過程中胎兒娩出后羊水快速流出，伴會陰側切或陰道裂傷、宮頸裂傷的出血，或胎盤血竇的出血，使羊水難以避免污染。胎膜早破無法預測，羊膜腔穿刺術有創，其作為一種侵入性檢查，本身也增加感染幾率，故臨床工作中不可能為了檢測是否存在宮腔感染，而在胎膜早破或臨產發生前經腹羊膜腔穿刺獲取羊水。胎盤胎膜娩出后送檢，對產婦及胎兒完全無創，是產后易于執行的項目。病理顯示絨毛膜羊膜炎，是診斷宮內感染的充分條件。

絨毛膜羊膜炎發生時，母體可以將病原體垂直傳播給胎兒，造成新生兒敗血癥發生；同時，炎癥導致絨毛間質組織損傷、胎盤血管病變，胎盤血管病變后的胎盤功能受損，直接影響絨毛血管合體膜的轉運，導致胎兒缺氧及營養物質缺乏，發生胎兒窘迫及分娩后的新生兒窒息。胎盤胎膜炎癥時缺氧是圍生期窒息最主要的原因，是HIE發病的核心原因。絨毛膜羊膜炎引起的胎兒窘迫和新生兒窒息可導致新生兒缺血缺氧性腦病的發生[6]。

既往觀點認為分娩時窒息、產傷是引起腦癱、精神發育遲滯、語言及視聽認知障礙等神經系統后遺癥的主要原因，但近年來文獻報道，預防分娩時窒息、產傷后，新生兒上述并發癥發病率并未明顯下降，而相關循證醫學研究提示與宮內已存在的感染密切相關[7]，胎膜早破孕婦使用抗菌藥物可能減少了新生兒呼吸窘迫綜合征，但對新生兒腦膜炎等神經系統病變并無明顯改善[8]。Baud等[9]的研究證實胎膜早破可通過誘導神經元和神經膠質細胞的死亡而影響胎兒新生兒的腦發育，甚至導致死胎與死產。

絨毛膜羊膜炎增加了新生兒患病率，本研究表明，當胎膜早破孕產婦合并絨毛膜羊膜炎時，尤其是重度絨毛膜羊膜炎，新生兒更易出現新生兒窒息、感染性疾病甚至敗血癥、缺血缺氧性腦病等疾病。胎膜早破后長時間的期待治療，導致破膜至分娩時間越長，進而導致絨毛膜羊膜炎趨于嚴重。絨毛膜羊膜炎輕重程度與新生兒感染性疾病、新生兒窒息及新生兒缺血缺氧性腦病等呈正相關。

本臨床研究送檢134例PROM患者新生兒進行了頭顱影像學檢查，檢出10例缺血缺氧性腦病，HIE檢出率為7.5%，其中5例位于重度絨毛膜羊膜炎組，發生率為20.8%(5/24)，遠高于其他各組。因樣本量較小，無法進行統計學分析，但對比分析仍可看出，胎膜早破有導致新生兒缺血缺氧性腦病發生率增高的趨勢，尤其是胎膜早破后并發重度絨毛膜羊膜炎患者，但因隨訪時間較短，其遠期演變尚需進一步觀察。

[1]Blanchon L,Accoceberry M,Belville C.Rupture of membranes: pathophysiology,diagnosis,consequences and management[J].Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris),2013,42(2):105-116.

[2]Kacerovsky M,Pliskova L,Bolehovska R,et al.The microbial load with genital mycoplasmas correlates with the degree of histologic chorioamnionitis in preterm PROM[J].Obstet Gynecol,2011,205 (3):213.

[3]李萍.胎膜早破對母兒影響的臨床分析[J].中國婦幼保健, 2009,21:2923-2924.

[4]McGregor JA,French JI.Preterm birth:the role of infection and inflammation[J].Medscape Women's Health,1997,2(8):1-3.

[5]Roberto R,Yoon BH,MosheM.et al.A cooperative study of the glucose,white blood cell count,interleukin-6,and Gram stain in the detection if microbial invasion in patients with pretermp remature rupture of membranes[J].Obstet Gynecol,1993,169:839-851.

[6]Yancy MK,Duff P,Clark P,et al.Peripartum infection associated with vaginal grorp B streptococcal coIonization[J].Obstet Gynecol,1994,84(3):816-819.

[7]Been JV,Rours IG,Kornelisse RF,et al.Histologic chorioamnionitis,fetal involvement,and antenatal steroids:effects on neonatal outcome in preterm infants[J].Obstet Gynecol,2009,201: e581-e588.

[8]Boskabadi H,Maamouri G,Mafinejad S.Neonatal complications related with prolonged rupture of membranes[J].Macedonian Journal of Medical Sciences,2011,4(1):93-98.

[9]Baud O,Fontaine RH,Olivier P,et al.Premature rupture of membranes:pathophysiology of neurological impact[J].Arch Pediatr, 2007,14(Suppl 1):S49-53.

Correlation between placental pathology and neonatal in patients with premature rupture of membranes.

WANG Xue-fei,LUO Man-ling,WANG Li-ping,ZHONG Mei.Department of Obstetrics and Gynecology,Nanfang Hospital,Nanfang Medical University,Guangzhou 510515,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the correlation between placental pathology and neonatal in patients with premature rupture of membranes(PROM).MethodsThe data of chorioamnionitis and the newborns outcomes in 454 patients with PROM who labored in NanFang hosipital from Jan 2012 to Dec 2012 were analyzed rettrospectively.According to the pathology results of placenta,the patients were divided into normal,mild,moderate,severe and chronic chorioamnionitis groups.Antepartum maternal WBC,CRP,neonatal asphyxia ratio,leukocyte and CRP of newboens of those groups were compared.ResultsThe neonatal asphyxia ratio of normal,mild,moderate,severe and chronic chorioamnionitis groups were 10.47%,11.94%,10%,37.5%,28.57%,respectively,and the differences among them showed statistically significant.The CRP concentration of newborns of those groups were(0.21±0.58)mg/L, (0.26±0.66)mg/L,(6.2±19.0)mg/L,(9.6±15.4)mg/L and(0.0±0.0)mg/L,respectively.The WBC of newborns of those groups were(10.7±2.84)×109/L,(10.2±3.45)×109/L,(17.6±5.57)×109/L,(22.9±14.6)×109/L and(12.8±8.05)×109/L,respectively.The CRP and the WBC of newborns in chorioamnionitis group were significantly higher than those of other groups.ConclusionThere is a close correlation between Chorioamnionitis and the newborns outcomes,and the occurence of severe chorioamnionitis may indicate poor prognosis of newborns.

Premature rupture of membranes(PROM);Chorioamnionitis;Intrauterine infection;Neonatal asphyxia;Hypoxic Ischemic Encephalopathy(HIE）

R714.43+3

A

1003—6350（2014）11—1613—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.11.0625

2013-12-02)

鐘梅。E-mail：zhongmei@smu.edu.cn