超聲引導下腹橫肌平面阻滯在小兒疝氣手術中的應用

武建洪，羅曉波，高國一

(西雙版納州人民醫院麻醉科1、超聲科2，云南西雙版納 666100）

超聲引導下腹橫肌平面阻滯在小兒疝氣手術中的應用

武建洪1，羅曉波2，高國一2

(西雙版納州人民醫院麻醉科1、超聲科2，云南西雙版納 666100）

目的探討超聲引導下腹橫肌平面(TAP)阻滯用于小兒疝氣手術中的效果。方法46例小兒斜疝修補術患者隨機分為兩組各23例，觀察組給予基礎麻醉后實行超聲引導下TAP阻滯，對照組僅予基礎麻醉不予TAP阻滯，觀察兩組患兒切皮反應、術中KLS合劑用量、術后蘇醒時間及術后鎮痛效果。結果觀察組患兒切皮前后MAP及HR無明顯變化(P＞0.05)，對照組患兒切皮后MAP、HR均較切皮前有明顯上升(P＜0.05)；觀察組患兒術中KLS合劑用量及術后蘇醒時間均明顯小于對照組，術后鎮痛滿意的比例明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論超聲引導下TAP阻滯用于小兒腹股溝斜疝手術能取得更加有效的鎮痛效果。

超聲引導；腹橫肌平面；小兒；疝氣

腹股溝斜疝是小兒外科最常見疾病之一，常表現為腹股溝區或者陰囊內的可回復性的包塊，手術修補是治療本病的重要方法[1]，傳統麻醉方法多采用氯胺酮靜脈麻醉，但因手術時間短、小兒配合性差，且單純使用氯胺酮靜脈麻醉具有用量大、術中患兒呼吸抑制發生率較高、術后麻醉恢復時間較長等不足。因此，目前神經阻滯復合靜脈麻醉在小兒腹股溝疝手術中應用越來越引起重視[2]。目前關于超聲引導下腹橫肌平面(Transversus abdominis plane，TAP)阻滯用于下腹部手術的術后多模式鎮痛已有報道[3]。本研究旨在探討小兒斜疝手術基礎麻醉后實行超聲引導下TAP阻滯，觀察其術中及術后的鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年1月至2013年5月我院兒外科手術治療的斜疝患兒46例，其中男性40例，女性6例，年齡1～6歲，體重8～29 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。術前檢查腹部皮膚無破損及感染，無感染性、免疫性疾病，無出血性疾病及肝腎功能障礙。隨機分為觀察組與對照組，其中觀察組23例，男性21例，女性2例，平均年齡(3.8±1.8)歲，平均體重(15.6±4.4)kg；對照組23例，男性19例，女性4例，平均年齡(3.7±1.6)歲，平均體重(15.3±4.1)kg，兩組患兒在年齡、性別、體重等一般資料方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法兩組患兒術前均常規禁飲禁食，開放靜脈通路，入室后均持續監測血壓、心率、脈搏血氧飽和度等，靜脈注射KLS合劑(鹽酸氯胺酮100 mg+東莨菪堿0.3 mg+鹽酸利多卡因100 mg，共8 ml) 0.15 ml/kg。觀察組在患兒入睡后行超聲引導下TAP阻滯，采用7.5 MHz線陣超聲探頭，掃描患側髂嵴與第12肋之間腋前線水平側腹壁，超聲確定腹橫肌平面聲像圖后進針，突破腹外斜肌和腹內斜肌后到達腹模肌平面，回抽無血液后注入0.33%的羅哌卡因1.5 mg/kg，約15 min開始手術切皮，對照組不予TAP阻滯。患兒均根據術中情況追加KLS合劑。術畢對小兒進行全麻蘇醒評分，評分在4分以上時可離開蘇醒室。

1.3 觀察指標與評價方法①記錄兩組患兒手術切皮前及切皮后1min兩組患兒的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)，術中KLS合劑用量和術后蘇醒時間(能自主睜眼或呼之能應的時間)及術后惡心嘔吐、躁動等不良反應；②術后由同一醫生應用兒童疼痛行為評分法[4]評定兩組患兒疼痛程度，總分為10分，其中0～3分為鎮痛滿意，4～5分為中度疼痛，6～10分為嚴重疼痛。

1.4 統計學方法所有數據均經SPSS17.0統計軟件進行分析，計量數據以均數±標準差(±s)表示，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒切皮前后的MAP和HR比較觀察組患兒切皮前后MAP及HR無明顯變化(P＞0.05)，對照組患兒切皮后MAP、HR均較切皮前有明顯上升，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒切皮前后的MAP和HR比較(±s)

表1 兩組患兒切皮前后的MAP和HR比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數MAP(mmHg)切皮前切皮后HR(次/min)切皮前切皮后23 23觀察組對照組t值P值87.8±3.3 87.6±3.1 0.212 0.833 88.4±2.8 90.6±3.4 2.395 0.021 100.4±10.2 101.6±11.5 0.374 0.710 102.5±11.3 114.1±13.4 3.174 0.003

2.2 兩組患兒的麻醉效果比較觀察組患兒術中KLS合劑用量及術后蘇醒時間均明顯少于對照組，術后鎮痛滿意的比例明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的麻醉效果比較

2.3 不良反應對照組患兒發生2例蘇醒期躁動，惡心嘔吐3例，觀察組患兒發生2例蘇醒期躁動，無TAP穿刺相關的不良反應發生。

3 討論

小兒疝氣手術過程簡單、快捷，因此對麻醉的可控性提出了較高的要求。傳統多采用的氯胺酮靜脈麻醉，其復雜的副作用往往被鎮痛效應所掩飾，如用量大、代謝慢、喉痙攣或支氣管痙攣、肌張力增高、術后術后復蘇時間長、術后躁動及惡心嘔吐及精神癥狀等[5]。與單純靜脈全身麻醉相比，神經阻滯復合靜脈麻醉具有麻醉用藥劑量小、術后恢復快和鎮痛時間長的優點，因此目前在小兒腹股溝疝手術中獲得了越來越多的重視，常用的神經阻滯方法包括髂腹下、髂腹股溝神經阻滯和骶管神經阻滯等。腹橫肌平面阻滯是近年來發展的一種新興阻滯技術，在減少患者術中及術后患者阿片類藥物的用量，及維持術中血流動力學的平穩和術后鎮痛方面均有良好的效果[6]。

來自T6～L1的神經前支經過腹壁外側，在腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面通過到達腹壁前側，支配腹部皮膚、肌肉和腹膜的感覺神經[7]。Rafi[8]最早于2001年提出將麻藥注射在腹內斜肌與腹橫肌之間的神經筋膜層可以起到阻滯前腹壁神經的作用，這種腹壁區域阻滯新方法即腹橫肌平面阻滯，能提供良好的腹壁鎮痛，包括下腹部短小手術及術后鎮痛區域神經阻滯均可應用，成為術后多模式鎮痛的新技術。McDonnell等[9]通過尸體解剖證實了腹壁前側的支配神經主要在腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面通過并進入腹壁前側，因此TAP阻滯能夠將支配腹壁前側的神經有效阻斷。TAP阻滯所提供的阻滯平面與小兒腹股溝斜疝修補術所需平面基本一致，但在實際操作中觸診小兒Petit三角困難，而且在穿刺針進入小兒腹橫肌平面缺乏明顯的感覺，且小兒腹壁薄弱，易導致阻滯失敗或出現誤損傷等并發癥。近年來，超聲技術的廣范應用對神經阻滯技術的發展提供了巨大幫助，與盲穿比較具有直觀性進而提高了阻滯成功率。Suresh等[10]成功將超聲引導下TAP阻滯用于小兒腹部術后鎮痛。我們通過對觀察組小兒斜疝修補術基礎麻醉聯合超聲引導下TAP阻滯，并與對照組進行比較，發現觀察組患兒切皮前后MAP及HR無明顯變化(P＞0.05)，對照組患兒切皮后MAP、HR均較切皮前有明顯上升，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患兒術中KLS合劑用量及術后蘇醒時間均明顯小于對照組，術后鎮痛滿意的比例明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，表明超聲引導下TAP阻滯用于小兒腹股溝斜疝手術能有效鎮痛。

綜上所述，超聲引導下腹橫肌平面阻滯作為一種超聲與神經阻滯結合的新技術，其應用于小兒腹股溝斜疝手術具有定位準確、安全性高，且能取得更加有效的鎮痛效果的優點。

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[3]田雪,安海燕,馮藝.超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于腹股溝疝成形術患者術后鎮痛的效果[J].中華麻醉學雜志,2013,33(3): 275-278.

[4]王芳,岳云.區域神經阻滯對腹股溝廟手術患兒的術后鎮痛效果[J].中華麻醉學雜志,2006,26(10):957-958.

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[6]趙新民,宋正亮,唐秀晨,等.超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯合靜脈麻醉用于小兒下腹部手術的臨床觀察[J].臨床合理用藥雜志, 2013,6(26):115-116.

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Ultrasound-guided transversus abdominis plane block in pediatric hernia surgery.

WU Jian-hong1, LUO Xiao-bo2,GAO Guo-yi2.Department of Anesthesiology1,Department of Ultrasound2,Xishuangbanna Prefecture People's Hospital,Xishuangbanna 666100,Yunnan,CHINA

ObjectiveTo investigate the anesthetic effect of ultrasound-guided TAP block in pediatric hernia surgery.MethodsForty six children with pediatric hernia surgery were randomly divided into two groups,the observation group treated by basic anesthesia and ultrasound-guided TAP block,and the control group treated by basic anesthesia only.The incision reaction,the KLS agent dosage,the recovery time after surgery and postoperative analgesia were observed.ResultsThere were no significant changes in MAP and HR in the observation group before and after skin incision(P＞0.05),and that in the control group were increased significantly after skin incision(P＜0.05).The KLS agent dosage and postoperative recovery time in observation group were significantly less than those in the control group,and analgesia satisfactory postoperative was significantly higher than that in the control group(P＜0.05).ConclusionUltrasound guided TAP block in pediatric inguinal hernia surgery is an effective method in providing analgesic.

Ultrasound guidance;Transversus abdominis plane;Children;Hernia

R726.1

A

1003—6350（2014）11—1603—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.11.0621

2014-01-07)

武建洪。E-mail：jianhong373@163.com