急性心肌梗死并發心臟破裂27例臨床分析

梁偉杰，張在勇，黃惠敏，李健豪，張穩柱

(廣州市番禺區中心醫院心血管內科，廣東廣州 511400）

急性心肌梗死并發心臟破裂27例臨床分析

梁偉杰，張在勇，黃惠敏，李健豪，張穩柱

(廣州市番禺區中心醫院心血管內科，廣東廣州 511400）

目的探討急性心肌梗死(AMI)患者出現心臟破裂(CR)的發病特點。方法回顧性分析自2006年1月至2012年9月我院收治的1 627例AMI患者，根據是否合并CR分為CR組(27例)和對照組(1 600例)。結果CR組患者年齡高于對照組(P＜0.05)，女性發生率明顯高于男性(P＜0.01)；CR組就診時初測收縮壓高于對照組(P＜0.05)，血肌酐水平明顯高于對照組(P＜0.01)；CR組患者的心肌梗死部位多發生在前壁(18/27)；成功再灌注者CR發生率明顯少于未成功灌注者(P＜0.05)。結論高齡、女性、入院時血壓升高、血肌酐水平升高、急性前壁尤其是廣泛前壁心梗、未成功再灌注是CR發生的危險因素。盡早血運重建，合理應用β受體阻滯劑和RAAS系統拮抗劑，有利于減少CR的發生。

急性心肌梗死；心臟破裂；血肌酐；灌注；β受體阻滯劑；RAAS系統拮抗劑

心臟破裂(Cardiac rupture，CR)是急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)致命性并發癥，發病急、病死率高，臨床搶救和治療手段有限。盡早確診CR和積極防治瀕臨破裂者至關重要。本文通過對我院AMI心臟破裂患者進行回顧性分析，以提高對CR的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料讀取2006年1月至2012年9月我院收治的AMI患者1 627例，男性870例，女性757例，年齡29～86歲，平均(58.4±5.6)歲。根據是否合并CR分為CR組和對照組，其中，CR組患者27例，對照組患者1 600例。

1.2 方法記錄所有研究對象的一般資料，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史。AMI診斷參照2012 ESC心肌梗死通用定義。溶栓成功再灌注標準參照第7版內科學關于溶栓成功的定義。急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)成功指使梗死相關血管血流達TIMI3級，而殘余狹窄＜20%，并被視為再灌注成功。CR診斷均經超聲心動圖及心包穿刺檢查和(或)外科手術、尸體解剖證實，包括心臟游離壁破裂、室間隔穿孔和乳頭肌斷裂3種情況。分析并比較兩組性別、年齡、相關檢查、治療方法的差異。

1.3 統計學方法采用SPSS16.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況比較發生CR患者年齡高于對照組(P＜0.05)。CR患者女性發生率明顯高于男性(P＜0.01)。CR組糖尿病病史患者比例高于對照組，高血壓病史、吸煙史差異無統計學意義。與對照組比較，CR組中初發AMI者比例較高(P＜0.05)，但兩者近1周發作心絞痛患者比例相比較，差異無統計學意義，見表1。

2.2 相關檢查結果比較與對照組比較，CR組就診時初測收縮壓較高(P＜0.05)，舒張壓差異無明顯統計學意義；CR組就診時血肌酐水平明顯偏高(P＜0.01)；超聲心動圖檢查顯示，CR組與對照組比較，左心室射血分數明顯降低(P＜0.05)，而左室舒張及收縮末徑差異無統計學意義，見表2。CR組心電圖檢查顯示，廣泛前壁10例(37.0%)，前壁8例(29.6%)，下壁(包括下壁+后壁)5例(18.5%)，非ST段抬高型心肌梗死4例(14.8%)，表明AMI合并CR多發生在急性前壁尤其是廣泛前壁梗死患者，其明顯高于下壁和非ST段抬高型心肌梗死(P＜0.05)。

2.3 治療方法比較兩組接受急診溶栓治療共69例(4.8%)，CR組5例(溶栓成功1例)，對照組64例(溶栓成功39例)。對照組的急診溶栓成功率明顯高于CR組(60.9%vs 20%，P＜0.05)。從接受經皮冠狀動脈支架植入術(PCI)治療看，CR組27例中行急診PCI者5例，2例未能開通血管、TIMI血流0級；對照組急診PCI術416例，成功開通血管、TIMI血流3級397例(95.4%)，表明成功再灌注者CR發生率明顯少于未成功灌注者(P＜0.05)。在CR組中，應用RAAS系統阻斷劑和β受體阻滯劑的比例分別為40.7%和22.2%，均明顯低于對照組(P均＜0.05)；而兩組使用洋地黃類藥物、低分子肝素、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑(替羅非班注射液)的比例差異均無統計學意義，見表3。

表1 CR組與對照組一般情況比較[例(%)]

表2 CR組與對照組相關檢查結果比較(±s)

表2 CR組與對照組相關檢查結果比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別CR組對照組檢驗值P值收縮壓(mmHg) 121.16±30.34 106.22±22.91 7.7432 0.0419舒張壓(mmHg) 69.96±17.05 72.14±20.21 3.8256 0.2216血肌酐(mmol/L) 184.48±89.92 132.51±93.15 5.3974 0.0017左室舒張末徑(mm) 50.46±6.24 48.37±5.17 4.7932 0.2487左室收縮末徑(mm) 35.50±9.35 40.22±10.48 4.6915 0.1617左心室射血分數(%) 52.83±18.34 62.14±16.76 4.8652 0.0394

表3 CR組與對照組治療方法比較[例(%)]

3 討論

CR是AMI的嚴重并發癥之一，以左室游離壁破裂最常見，病死率高，占AMI死亡的第二位，已廣泛引起臨床醫生重視。本研究發現，AMI合并CR多發生在急性前壁尤其是急性廣泛前壁梗死患者，這與以往文獻報道一致[1]，考慮為：前壁梗死范圍大，為前降支終末供血區域，側支循環建立不充分，當心肌處于壞死軟化期、未形成纖維化和瘢痕時即容易發生破裂。而既往有心肌梗死病史的患者發生CR危險將降低，考慮與心肌長期缺血，心肌纖維化、肥厚及側支循環的建立有關。

對于AMI合并高血壓患者，本研究表明，入院后血壓仍持續升高則發生CR的風險明顯升高，可能有以下原因：在AMI患者機體內交感神經系統興奮性增高，外周血管阻力升高，心室后負荷加重、心肌收縮力相應增強，導致壞死區域的剪切力增高從而易導致破裂。此外，AMI合并血肌酐水平升高者CR發生率將升高[2]，其機制可能為：AMI時心排出量降低，導致腎小球濾過率下降，冠狀動脈閉塞時可引起腎交感神經興奮，導致腎血流量減少，加之血清肌紅蛋白增加、脫水、酸中毒等因素參與，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)活化，腎小管近段鈉重吸收增加和醛固酮脫逸受損反過來導致容量超負荷，同時外周血管收縮，加重了心臟的后負荷[3]；此外，血肌酐水平升高限制了RAAS系統阻斷劑的使用，也可能導致CR發生率增加。

早期成功再灌注是預防CR的關鍵因素。溶栓治療作為再灌注的一種重要手段，其與CR之間的確切關系仍有爭議。數據顯示，急診溶栓成功與溶栓不成功相比，CR發生率降低，但由于樣本例數少，仍有待進一步考究[4]。急診PCI是治療AMI的主要手段之一，梗死相關冠脈再通，使得TIMI血流達到3級，能有效改善缺血區域心肌組織灌注。在急診PCI術中，罪犯血管(IRA)未能開通，TIMI血流0級者，CR的發生風險較完全開通者明顯升高[5]。在不能開通的IRA中，多數涉及左主干或前三叉病變，本研究中CR組急診PCI未能開通血管的2例均為左主干+三支病變，手術難度大不能開通IRA[6]。

從本研究中看出，RAAS系統阻斷劑和β受體阻滯劑在AMI后對心臟有保護作用，能阻止AMI后不正常的心室肌重構，減少心臟耗氧，從而降低CR發生。正性肌力藥物特別是發病24 h內應用洋地黃制劑可增加CR風險，其發生可能與心臟收縮力增強后承受的剪切力增加有關[7]。對于抗血小板和抗凝藥物的使用，未發現對CR發生有明顯影響。

臨床中CR預后極差，因此預防為主顯得非常重要。CR預防包括：(1)早期絕對臥床，避免活動及用力，預防便秘，避免飽餐、減少搬動；(2)有效平穩降低血壓；(3)加強鎮靜，避免精神刺激；(4)慎用或盡量不用正性肌力作用的藥物；(5)成立胸痛中心，對AMI救治實施綠色通道，盡早使血運重建；(6)合理應用β受體阻滯劑和RAAS系統阻斷劑，減少心臟負荷和心肌耗氧量[8]。早期診斷及預防、成功再灌注治療將有利降低AMI合并CR的發生率及病死率。

[1]徐琳,崔亮,劉桂梅,等.急性心肌梗死患者合并心臟破裂的分析[J].心肺血管病雜志,2007,26(2):93-95.

[2]Ptaszyńska-Kopczyńska K,Sobolewska D,Ko?uch M,Dobrzycki S,et al.Efficacy of invasive treatment and the occurrence of cardiac rupture in acute ST-elevation myocardial infarction[J].Kardiol Pol, 2011,69:795-800.

[3]Takada A,Saito K,Murai T,et al.Pathological evaluation of coronary lesions in cases of cardiac rupture during acute myocardial infarction:an autopsy study of 148 out-of-hospital sudden death cases [J].Pathol Res Pract,2009,4:241-247.

[4]錢賡,王峙峰,劉宏斌,等.急性心肌梗死并發左心室游離壁破裂43例的臨床特點[J].中華心血管病雜志,2011,39(9):812-815.

[5]張小樂,蘇永才,楊春萬,等.ST段抬高型心肌梗死患者肌酐清除率的變化及臨床意義[J].中國心血管病研究,2008,6(2):108-110.

[6]郭遠林,姚民,陳紀標,等.急性心肌梗死并發室間隔破裂的臨床特征及冠狀動脈造影特點分析[J].中華心血管病雜志,2005,33 (8):708-712.

[7]沈瓏,王松國,何奔.22例急性心肌梗死合并心臟破裂的分析[J].中華急診醫學雜志,2012,21(2):204-206.

[8]吳小瀅,周玉杰,李艷芳,等.急性心肌梗死并發心臟破裂30例臨床分析[J].心肺血管病雜志,2011,30(4):277-279.

Clinical analysis of 27 cases of cardiac rupture in patients with acute myocardial infarction.

LIANG Wei-jie, ZHANG Zai-yong,HUANG Hui-min,LI Jian-hao,ZHANG Wen-zhu.Cardiovascular Department,Central Hospital of Panyu District of Guangzhou,Guangzhou 511400,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo analyze the characteristics of cardiac rupture(CR)in patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods1 627 consecutive cases of AMI from January 2006 to September 2012 were selected in this study.Patients were divided into CR group(27 cases with CR)and control group(1 600 cases without CR). ResultsPatients in CR group were older than those in control group(P＜0.05),and the incidence of CR in female was significantly higher than that in male(P＜0.01).The initial systolic pressure in CR group was higher than that in control group(P＜0.05)as well as the level of serum creatinine(P＜0.01).AMI in CR group was mostly occurred in anterior wall (18/27).Patients with successful reperfusion were significantly less likely to undergo CR(P＜0.05).ConclusionPatients who were older，female，with higher initial systolic pressure or serum creatinine,with anterior infarction especially extensive anterior wall,or delayed repeffusion were more likely to undergo CR.Early reperfusion，reasonable application of beta blockers and RAAS antagonist could reduce the incidence of CR．

Acute myocardial infarction;Cardiac rupture;Serum creatinine;Perfusion;Beta blockers;RAAS antagonist

R542.2+2

A

1003—6350（2014）11—1575—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.11.0612

2013-06-04)

梁偉杰。E-mail：279096515@qq.com