基層醫院開展胸腔鏡手術的應用體會

羅繼文，朱宏

(綿陽市中心醫院胸外科，四川綿陽 621000)

·臨床經驗·

基層醫院開展胸腔鏡手術的應用體會

羅繼文，朱宏

(綿陽市中心醫院胸外科，四川綿陽 621000)

目的探討胸腔鏡(VATS)手術在基層醫院應用的經驗及特點。方法回顧分析綿陽市中心醫院胸外科2012年1月至2013年1月間146例全VATS手術患者資料，包括肺大皰切除74例，肺癌肺葉切除37例，單純肺葉切除9例，解剖性肺段切除1例，肺楔形切除8例，縱膈腫瘤13例(胸腺瘤7例，合并肌無力5例，神經鞘瘤4例，蔓狀血管瘤2例)，外傷性血胸2例，醫源性血胸2例。結果146例患者均順利完成手術，無手術死亡及術后重大并發癥。結論全胸腔鏡手術只要掌握好適應證，在基層醫院開展是安全有效的。

全電視胸腔鏡；胸部疾病；縱隔腫瘤

20世紀90年代初，隨著影像技術的更新換代以及電視輔助胸腔鏡的出現，加之稍早開展的腹腔鏡手術的示范作用，胸腔鏡外科開始得到臨床醫生的關注，并進入快速發展的階段，最終成為現代微創胸外科的代表。電視胸腔鏡技術安全可靠，可以達到開胸手術的目的，同時具有創傷小、出血少、恢復快、療效可靠、符合美容要求等優點[1]。部分研究認為胸腔鏡手術在良性疾病治療中的效果毋庸置疑[2-4]。2012年1月至2013年1月我們共為146例患者進行了全胸腔鏡手術，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男性82例，女性64例；年齡12～79歲，平均32.1歲。肺大皰切除74例(左側33例，右側41例)；解剖肺段切除系統淋巴結清掃1例；肺癌肺葉切除37例，單純肺葉切除9例(肺葉切除46例包括左上肺9例，左下肺12例，右上肺11例，右中肺5例，右下肺9例)，肺楔形切除8例，縱膈腫瘤13例(包括胸腺瘤7例，合并肌無力5例，神經鞘瘤4例，蔓狀血管瘤2例)，外傷性血胸2例，醫源性血胸2例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備除血胸及氣胸手術外，有吸煙史者應戒煙2周以上，原有肺部感染應控制(抗炎2周)，并于術前行呼吸功檢查，肺功能用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、每分鐘最大通氣量(MVV)測得值/預定值均需在50%以上。

1.2.2 手術方法144例采用雙腔氣管內插管，2例采用封堵管氣管內插管、健側單肺通氣、全麻下手術。胸腺手術采用45°左側斜臥位，右上肢懸吊于頭架充分顯露腋窩，右腋前線6肋間為主操作孔，右腋前線3肋間為副操作孔，右腋中線5肋間為攝像孔，術者位于患者右側，上至胸廓入口，下到心膈角，對側到左臟層胸膜，右側到膈神經，其內胸腺、包塊及脂肪組織全部切除，放入無菌手套由主操作孔取出。主操作孔置引流管。氣胸手術采用健側90°臥位，以腋中線第8肋間長1.0 cm切口為胸腔鏡孔，以腋前線第4肋間長約1.5 cm切口為操作孔，術者于患者腹側操作。先患側肺萎縮，找尋肺大皰后于其基底部3 cm予以腔鏡直線切割縫合器切除或者3～0 PROLENCE線基底部2 cm縫合后切除，患側輕微鼓肺，可疑肺大皰處予以縫扎，試水，膨肺，檢查有無漏氣，無漏氣予以碘酊涂抹臟壁層胸膜，胸腔鏡孔置引流管。肺葉(包括肺段及楔形切除)及縱膈其他腫瘤采用健側90°臥位，以腋中線第7肋間長約1.5 cm切口為胸腔鏡孔，以腋前線第3(上葉切除選用)或第4肋間(中、下葉切除選用)長2～3 cm切口為主操作孔，以腋后線第9肋間長約1.5 cm切口為副操作孔，術者于患者腹側操作。所有肺葉切除過程采用單向推進，上中葉從前到后，下葉從下到上。除右上肺外切除順序均為靜脈、支氣管、動脈、肺裂(右上肺為靜脈、動脈、支氣管、肺裂)。切除肺葉置入8#醫用無菌橡膠手套中由主操作孔取出，病理提示肺癌者行系統淋巴結清掃，術后肺門創面及淋巴結清掃創面覆蓋可吸收材料如“纖絲”等，噴瞬凝膠封閉。解剖肺段切除者需游離肺段支氣管及血管時淋巴結采樣送冰凍切片病檢，如果陽性需改作肺葉切除。

1.2.3 術后處理縱膈腫瘤切除、血氣胸手術及肺楔形切除者預防性使用抗生素24 h；肺葉切除預防性使用抗生素72 h，使用支氣管解痙藥物。積極鼓勵和協助患者咳痰，常規超聲霧化吸入治療，術后12～24 h開始下床活動。口服鎮痛藥物。合并疾病如高血壓糖尿病等對癥處理。

2 結果

全部在胸腔鏡輔助下完成手術。并發癥情況：肺葉切除46例，發生乳糜胸3例，肺不張及肺部感染各1例，肺漏氣1例(9 d愈合)；肺大皰切除74例僅發生肺漏氣2例(分別于5 d、7 d愈合)；肺楔形切除、縱膈腫瘤(含胸腺瘤)及血胸無并發癥發生，肺段切除僅1例，無并發癥發生。隨訪1～12個月.全部生存良好。手術及相關情況見表1。

表1 胸外科常見胸腔鏡手術情況

3 討論

目前隨著胸腔鏡手術的廣泛開展，氣胸、縱膈及肺良性腫瘤的腔鏡治療已為廣大醫務工作者及患者接受，隨著全胸腔鏡下肺癌單袖及雙袖肺葉切除手術的開展，目前胸腔鏡手術指征已逐漸接近開胸手術。

3.1 肺大皰及氣胸的全胸腔鏡治療胸腔鏡下肺大皰切除、胸膜粘連固定術我們均采用兩孔法手術。74例手術目前僅有3例復發，且均為早期使用艾利克做胸膜內固定時產生，無其他并發癥；從30例后我們采用碘酊做胸膜內固定，無一例復發，不過由于滲出增加，出院時間由原來術后3 d延長為術后4 d。根據一些臨床報道[5]，彌漫性肺大皰采用胸腔鏡手術治療取得良好效果。

3.2 胸腺瘤及縱膈腫瘤的全胸腔鏡治療胸腔鏡手術作為非侵襲性胸腺瘤的首選術式已廣泛應用于臨床[6]。我們提倡擴大胸腺切除，由于胸腺瘤無論良、惡性都有復發的可能，其與前縱隔脂肪組織中存有異位胸腺有關[7]，所以，最大限度的前縱隔脂肪清掃有利于減少術后肌無力發作或者加重風險。后縱膈近脊柱椎間孔的腫瘤要注意術前通過MRI了解是否與椎管相通，如果相通需開放手術并脊柱科會診處理，否則易導致腫瘤殘留或者椎管內出血導致殘疾。胸頂腫瘤要注意保護臂叢和鎖骨下動靜脈，損傷后修補困難，容易致殘。

3.3 肺良性包塊的全胸腔鏡治療應該視包塊情況決定是楔形切除還是肺葉切除術。包塊小于3 cm且位置靠近肺表面，一般考慮做肺楔形切除術[8]，否則需行肺葉切除術；主要因為包塊距離葉支氣管太近或者包塊過大，由于組織太厚，楔形切除切割縫合器不能有效釘合，手工縫合葉亦不可靠，容易導致支氣管胸膜瘺或者大出血。

3.4 肺癌的的全胸腔鏡治療目前關于全胸腔鏡肺葉切除手術的安全性、可行性的爭論已經結束[9]。相比傳統的開胸手術，全胸腔鏡手術保護了胸壁結構，減小了對呼吸功能的影響，減輕了患者術后疼痛，顯著降低了術中出血、術后并發癥的發生率，而且胸引管引流時間和住院時間也顯著短于開胸手術，遠期生存不劣于、甚至可能優于傳統開胸手術[10-11]。胸腔鏡肺葉切除手術已經分別于2006年、2007年成為美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)和美國胸部醫師協會(ACCP)肺癌治療指南中肺癌的標準手術方式。通過我們46例單向式肺葉切除術中37例肺癌系統淋巴結清掃手術體會，胸腔鏡下由于術野無死角(我們用30°斜角鏡)，鏡頭本身有放大作用，對淋巴結的清掃其實優于開胸手術。術中支氣管損傷或者小于0.5 cm的肺血管破口，均可在全腔鏡下完成修補，關鍵在于術者要有良好的心理素質和熟練的腔鏡下操作技能。

隨著腔鏡器械的不斷革新，外科醫生腔鏡技能的不斷熟練，腔鏡手術方法的不斷改進、微創手術范圍(指征)的不斷擴展，大眾及醫務群體對腔鏡手術接受度的不斷增加，腔鏡手術將逐漸成為臨床胸外科的最常用手術方式[12]。全胸腔鏡手術只要掌握好適應證，在基層醫院開展是安全有效的。

[1]何妙珍.胸腔鏡輔助下小切口肺大泡切除的手術配合[J].實用醫學雜志,2011,27(5):892.

[2]von Rahden BH,Stein HJ,Feussner H,et al.Enucleation of submucosal tumors of the esophagus:minimally invasive versus open approach[J].Surg Endosc,2004,18(6):924-930.

[3]劉倫旭,車國衛,王允,等.電視胸腔鏡手術治療肺良性疾病128例[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2008,15(1):29-31.

[4]蒲強,劉倫旭,王允,等.胸腔鏡手術治療食管良性疾病18例報告[J].中國微創外科雜志,2009,9(5):424-425.

[5]喻光懋,崔健,周偉軍,等.彌漫性肺大皰癥的電視胸腔鏡處理[J].浙江醫學,2006,28(6):462-463.

[6]王貴剛,陳椿,鄭煒.電視胸腔鏡手術治療胸腺瘤75例[J].中國微創外科雜志,2013,13(7):581-583.

[7]Jaretzki A,Penn AS,Younger DS,et al.“Maxima1”thymec-tomy for myasthenia gravis results[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1988, 95(5):747-757.

[8]顧愷時.顧愷時胸心外科手術學[M].上海:上海科學技術出版社, 2003:675.

[9]卜梁,李運,王俊.胸腔鏡下肺葉切除治療早期非小細胞肺癌[J].中華胸心血管外科雜志,24(3):142-144.

[10]許榮華,高炳玉,鄭武平.非小細胞肺癌完全電視胸腔鏡手術35例臨床分析[J].海南醫學,2010,21(18):53-54.

[11]姜冠潮,楊帆,王俊.胸腔鏡肺葉切除手術治療非小細胞肺癌新進展[J].中華胸心血管外科雜志,2010,26(5):291-293.

[12]劉倫旭.開胸手術將逐漸“升級”為胸腔鏡微創手術的補充[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2):109.

R655

B

1003—6350（2014）12—1829—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0709

2013-12-06)

羅繼文。E-mail：811423587@qq.com