心房內心電監測導管位置調控技術在PICC置管中的臨床應用

翟愛娣 陳麗娟 陳淑慧

（淄博市第一醫院，山東 淄博 255200）

心房內心電監測導管位置調控技術在PICC置管中的臨床應用

翟愛娣 陳麗娟 陳淑慧

（淄博市第一醫院，山東 淄博 255200）

目的 探討運用心房內心電監測技術行PICC置管可提高置管成功率。方法 對160例需要行靜脈化療、心電圖為竇性心律、醫囑行PICC置管無置管禁忌證的患者，隨機分為對照組和觀察組，各80例。對照組按傳統方法行 PICC 置管，觀察組運用心房內心電監測技術行PICC置管，置管后拍X線片確定導管頭端位置。結果 對照組1次置管成功率（86.25%）顯著低于觀察組（97.50%）（P＜0.05）；機械性靜脈炎發生率對照組（20.00%）顯著高于觀察組（3.75%）（P＜0.05）。結論 運用心房內心電監測技術PICC置管可提高置管成功率、降低置管并發癥的發生率。

PICC；導管定位；心房內心電圖；心電監測

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）安全可靠、操作方便，在臨床上已得到廣泛應用。中心靜脈導管頭端位置是否正確，對治療成功與否具有決定性的意義。大量的文獻報道顯示，即使由經驗豐富的臨床醫師操作，導管異位的發生率仍然達到20.00%～30.00%[1-3]。相當一部分研究證明了心房內心電圖是一種可以和X線檢查相媲美的、監測頭端位置的可靠方法。McGee等進行了比較全面的研究，1933年他們總結認為心房內心電圖可以達到FDA（Federal Drug Administration）的要求[4]。我科自2011年應用心房內心電監測導管位置調控技術，行PICC置管以來，提高了置管的成功率，降低了并發癥的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年9月至2012年11月，在我科住院行PICC置管患者160例。其中男62例，女98例；年齡35～74歲；平均59.5歲。所患疾病包括：胃癌41例，乳腺癌19例，結腸癌58例，直腸癌31例，膽管癌5例，淋巴瘤2例，肝癌4例。將患者隨機分為對照組和觀察組各80例，兩組年齡、疾病種類、性別等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 物品

兩組用物均有吉爾碘消毒液、消毒棉簽、彎盤、10 mL、20 mL的注射器各一個、皮尺、止血帶、生理鹽水一袋、肝素鹽水一袋（100 U/mL）、無粉手套2付、一次性隔離衣、一次性手術帽、75%酒精、碘伏消毒液、PICC消毒專用包根據科室臨床需要由供應室打包消毒（治療盤內包含治療碗兩個各盛放大、小紗布各4～5塊，卵圓鉗兩把，消毒止血帶，治療巾四塊）可撕裂式穿刺套管針。兩組所用導管均為德國貝朗公司產品長度70 cm型號為5F的單腔導管。不同的有：觀察組為普通PICC導管，對照組為帶J形導引柔軟鋼絲的導管，另外還需要要無菌導聯線、心內心電導線連接轉換器、生命心電監護儀、心電電極片。

1.3 操作方法

術者均由經過臨床培訓具有盲穿40例資質的主管護師擔任。

1.3.1 操作前準備：醫師下達醫囑，操作者初步評估患者是否過敏體質、手術史、既往史、血管情況等，排除置管的禁忌證后，與主管醫師共同與患者及家屬溝通。穿刺前患者教育：向患者講明置PICC導管的意義、用途、注意事項，并簡單介紹操作程序。同時做好心理指導，避免患者緊張。與患者或家屬簽署知情同意書。

1.3.2 穿刺方法：操作過程嚴格遵守無菌操作原則。兩組均首選肘關節下的貴要靜脈作為穿刺部位[5]，次選肘正中靜脈。協助患者更換棉質的衣袖寬松的衣服。取平臥位，穿刺側手臂與軀干在同一水平面并外展與身體成90°。測量距離：自預穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關節再向下延至第3肋間隙[6]；測肘肘橫紋上10 cm處臂圍。兩組均按常規消毒皮膚，待干。鋪無菌治療巾、放無菌止血帶于肘下，助手將各種穿刺所需用物協助放至無菌區內備用。兩組靜脈穿刺和撤出穿刺針針芯的操作方法一致。

1.3.3 置入導管

1.3.3.1 對照組：常規置管。將導管送至測量的長度后抽回血即予以沖管、封管、貼膜等置管后護理，送患者進行X線檢查。若位置不正確則需重新調整置管、或在放射線下調整管道的位置。必要時重新置管后再行X線檢查。

1.3.3.2 觀察組：助手在患者心尖部及左、右鎖骨中線平第1肋間處各安裝1個導聯電極；右鎖骨中線處電極接心電轉換器后連接心電監護儀，其余2個電極直接連接心電監護儀。監測患者心電圖波形調至Ⅱ導聯P波形態波幅清晰可辨。置管前觀察患者的體表心電波形并打印心電圖。穿刺成功后。按對照組方法送管，助手打開轉換接頭開關，連接無菌導線，一端與轉換接頭相連，另一端與導絲末端相連，邊送管邊觀察監護儀屏幕上的心內心電波形。觀察并記錄不同置管深度的心電圖變化。切換轉換器開關，在心內心電圖和體表心電圖之間切換以作對比，觀察監護儀心電圖P波形態波幅的變化；隨著導管送入右心房，監護儀顯示P波形態波幅逐漸變高變寬；當P波波幅同QRS波波幅一樣高尖時，停止進管；打印此時心電圖。將導管回撤2～3 cm，心電圖P波逐漸恢復到送管前的波幅和形態，導管目前位于上腔靜脈下1/3（右心房入口）處[7]，確定置管成功，打印此時心電圖。不需再行X線檢查。置管成功24 h后，均對患者進行三天濕熱敷（每天早、中、晚各一次，每次20～30 min）。

2 結 果

觀察并記錄兩組1次置管成功率，1周內機械性靜脈炎（上臂）發生率。見表2。

表2 兩組PICC置管相關觀察指標比較

說明：觀察組2例置管不成功原因為患者血管畸形，在X線下借助介入導絲置管成功[8]。對照組置管不成功原因分別為3例位置過淺（3例導管尖端均位于第1～2前肋間），2例位置過深（2例導管尖端均位于第4前肋間下緣），據胸片分別予以調整成功。導管異位6例，手動調整2例成功，3例借助介入導絲調整成功，1例失敗。機械性靜脈炎患者通過濕熱敷、理療等措施均治愈。

3 討 論

與傳統的X線胸片定位相比，心房內心電圖可以對心房入口處的導管頭端位置進行更為精確的定位[4]。其優點為：持續位點監測在穿刺和導管推進的過程中，若發現導管異位，不需重復穿刺，可以即刻糾正導管的位置；可始終保持無菌狀態；對工作人員和患者的放射輻射大大減少，特別是對于孕婦和兒童，在這些患者中利用X線胸片進行導管定位是禁止的；特別適合于危急重癥患者的輸液要求。同X線和超聲監測相比易學，而且減少人員精力的浪費和減少占用相關機器的時間。心房內心電圖已被證明不但節省費用，而且有較高的成功率。

4 結 論

應用心房內心電監測導管位置調控技術行PICC置管，可準確判斷導管頭端位置，簡單，可靠，安全，經濟，有效的提高了PICC置管的成功率，降低了并發癥的發生率。

[1] Dunbar RD.Incorrect positions of central venous catheters[J]. Lancet,1981,1(8222):711-715.

[2] Charles S,Langston MD,Langston CS.The aberrant central venous catheter and its complications[J].Radiology,1971,100(1):55-59.

[3] Conces DJ,Holden RW.Incorrect positions and complications In intilal placement of subciavian vein catheters[J].Arch Surg,1984, 119(3):293-295.

[4] Mcgee WT,Ackerman BL,Barbara L,et al.Accurate placement of central venous catheters:A prospective,randomized,multicenter trial[J].Crit Care Med,1933,21(8):1118-1123.

[5] 周超群,王瑞萍,黃梅,等.PICC置管致機械性靜脈炎的相關因素及防治進展[J].當代護士,2009,17(12):5-6.

[6] 孫秀玲.PICC置管術的臨床應用與護理體會[J].社區醫學雜志, 2010,24(8):30-31.

[7] 潘農,戰微微,孫曉敏,等.超聲引導下經外周靜脈穿刺中心靜脈置管的臨床價值[J].中華超聲影像學雜志,2005,14(11):870-871.

[8] Schuster M.Panning B.Electrocardiographic guidance in placing central ventrsal venous[J].Crit Care Med,2000,28(10):3577-3578.

R540.41

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1671-8194（2014）19-0174-02