輕比重布比卡因單側腰麻在老年患者髖部手術中的應用

何 珊楊學權

（1 重慶市第六人民醫院，重慶 400060；2 重慶市中山醫院，重慶 400013）

輕比重布比卡因單側腰麻在老年患者髖部手術中的應用

何 珊1楊學權2

（1 重慶市第六人民醫院，重慶 400060；2 重慶市中山醫院，重慶 400013）

目的 探討輕比重布比卡因單側腰麻用于老年患者髖部手術的麻醉效果及麻醉安全性。方法 60例實施髖部手術的老年患者，隨機分成兩組，每組各30例，輕比重（0.25%～0.375%）布比卡因單側腰麻（L組）和重比重（0.5%）布比卡因腰麻（G組）。記錄麻醉效果、術中BP、HR的變化、Bromage評分及不良反應。結果 G組BP、HR的下降明顯（bP＜0.05），L組BP、HR平穩，無明顯變化，無統計學意義。兩組麻醉效果均為優良的滿意效果，L組有8例因肌肉松弛不滿意，需追加硬膜外藥；G組4例麻醉平面未達到追加硬膜外藥。與L組相比，G組的麻醉維持時間和Bromage評分有明顯差異（bP＜0.01），感覺阻滯起效時間較短。L組阻滯時間短，運動神經阻滯較輕。結論 輕比重布比卡因單側腰麻的安全性優于重比重布比卡因腰麻。

輕比重；布比卡因；單側腰麻；老年髖部手術

隨著人口的老齡化和生活質量的提高，老年患者股骨頭壞死和股骨頸骨折要求髖關節置換手術的老年患者日趨增長。髖部手術的麻醉方式通常有全麻氣管插管和椎管內麻醉，老年人循環系統的代償調節能力下降，尤其是高齡的、合并有心臟病、高血壓、糖尿病的，如何保障手術麻醉安全和質量一直都是我們麻醉工作者探索的問題。我院自2013起對老年患者髖關節置換手術的麻醉采用輕比重單側腰麻，取得了比較滿意的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組觀察了自2013年6月至2104年2月間所行髖關節置換術和人工股骨頭置換60例，年齡65～93歲，＞80歲者12例，男26例，女34例，體質量40～75 mg，ASA Ⅰ～Ⅲ級，術前合并有高血壓者28例，糖尿病16例，冠心病2例。ECG：房顫4例，T波改變20例，ST-T改變18例，慢支、肺氣腫13例。術前檢查有異常者均由內科會診并治療。排除未控制的高血壓、糖尿病，凝血功能障礙，脊柱畸形等椎管內穿刺禁忌者。手術時間40～150 min，出血量200～500 mL。60例患者隨機分成兩組，每組各30例，輕比重（0.25～0.375%）布比卡因單側腰麻（L組）和重比重（0.5%）布比卡因腰麻（G組）。

1.2 麻醉方法

患者入室后常規連續監測SBP、DBP、MAP、ECG、HR，SpO2，對于體質差、術前有高血壓等多種合并癥者，監測有創血壓。面罩吸氧2～4 L/min，開放靜脈通道，于麻醉前30 min輸入復方氯化鈉5～8 mL/kg。麻醉穿刺：患者側臥，患側在上，健側盡量彎曲，患側下肢墊一枕頭并牽引，選擇L3～4或L2～3間隙硬膜外穿刺，穿刺針斜面向頭側，硬膜外穿刺成功后，用25G筆尖式腰穿針實施針內針腰麻，回抽腦脊液通暢后即為穿刺成功。L組注入0.75%布比卡因5～7.5 mg+0.9%生理鹽水共2 mL，配成0.25%～0.375%輕比重液；G組注入0.75%布比卡因7.5～10 mg+10%葡萄糖液共2 mL，配成重比重液。注入腰麻液的速度均為0.1 mL/s，并向頭側置入硬膜外管3～5 cm備用。L組注入腰麻液后測試上側麻醉平面，達到T9后，將床調整為頭低足高位，保持10～15 min平面固定后床搖水平位，保持體位開始手術。G組，注入腰麻液，置入硬膜外管后，即可由側臥位翻為平臥位，搖床為頭底足高，測試麻醉平面達到T9后，將床調整為水平位，保持10～15 min平面固定后，再將患者擺成側臥位的手術體位。術中輸入復方氯化鈉和聚明膠肽擴充血容量，觀察出血量，對癥處理低血壓和心動過緩，酌情追加鎮靜藥或硬膜外藥。

1.3 觀察指標

①觀察并記錄腰麻藥注入15 min內BP，HR變化，低血壓，心動過緩，惡心嘔吐的發生率。②麻醉效果觀察：優：無痛，患者安靜，肌肉松弛良好，術者滿意；良：無痛，肌肉松弛欠佳，需追加硬膜外藥；差：有痛感，肌肉松弛欠佳，需追加靜脈輔助和硬膜外藥完成手術。③運動神經阻滯用改良式Bromage評估。

1.4 統計分析

采用SPSS13.0軟件統計分析處理。計量資料以均數±標準差（）表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 與麻醉前比較：注入腰麻液后，兩組BP、HR均有所下降，G組較L組明顯（bP＜0.05），L組無明顯變化，無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者血流動力學比較（）

表1 兩組患者血流動力學比較（）

注：與麻醉前比較，aP＜0.05，與L組比較，bP＜0.05

指標 組別 例數 基礎值138± 11 (mm 15 min SBP L 30 148± 13注入腰麻液后2 min4 min6 min8 min 10 min 145± 11 141± 12 138± 11 132± 12 134± 14 120± 13abDBP L 30 80± 13 Hg) G 30 146± 12 145± 12 130± 13b124± 12b110± 11ab112± 12ab74± 13 (mm 80± 10 77± 13 75± 11 74± 10ab70± 14 ab Hg) G 30 76± 13 70± 11 HR L 30 85± 12 76± 13 74± 12 70± 11 67± 14ab60± 13ab86± 12 92± 12 93± 13 94± 12 92± 13 90± 12 89± 12次/分) G 30 85± 12 86± 13 94± 13ab97± 12ab98± 13ab95± 12ab

2.2 麻醉效果比較：兩組均為優良的滿意效果，L組有8例因肌肉松弛不滿意，追加硬膜外藥。G組4例麻醉平面未達到追加硬膜外藥；與L組相比，G組的麻醉維持時間和Bromage評分有明顯差異（bP＜0.01），感覺阻滯起效時間較短，麻醉維持時間長。見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較

2.3 術中BP下降超過基礎值30%的G組有16例占53.3%；L組有5例，占16.6%。G組有2例高齡患者嚴重低血壓，經擴容、麻黃堿治療效果不明顯，改用多巴胺。

3 討 論

近年來，對于老年人髖部手術的麻醉方式和藥物的文獻報道很多。老年患者各臟器的儲備及代償功能明顯減退，對麻醉和手術的耐受相對較差，麻醉風險相對較大。因此，對于老年患者選擇恰當的麻醉方法和藥物，減少麻醉和手術并發癥尤為重要[1]。

老年患者大多合并有肺功能減退，血管活性物質的產生和分泌減少，循環代償能力下降[2-3]，存在有術后蘇醒延遲，術中知曉和術后呼吸道并發癥的風險，因此，全麻氣管插管受到一定的限制[4-5]。老年患者髖部手術可在硬膜外阻滯和腰硬聯合下完成[6-7]，腰麻藥的劑量、濃度、比重對于老年患者應更加慎重。

本組觀察，重比重組麻醉效果滿意，維持時間長，但對循環干擾較大。尤其是老年患者，術中低血壓可直接影響患者的預后：與圍術期心肌梗死、腦梗死及腎功能損傷均相關。低血壓的原因是交感神經系統被阻滯，使靜脈回心血量減少，心排量下降和全身血管阻力降低。低血壓的程度通常與麻醉平面和機體的血容量有關，低血壓的程度會因同時存在低血容量而更加嚴重，在麻醉前補充足量的容量對減少麻醉后靜脈擴張較為重要，然而，對于心功能較差和有缺血性心臟病的老年患者對容量的負荷或血液稀釋的耐受力差應慎重[8]。輕比重單側腰麻麻醉效果比較滿意，麻醉穿刺體位和手術體位均為患側居上，避免了患側受壓疼痛和擺手術體位而引起的血壓變化[9]。與重比重相比，輕比重局麻液上浮，作用于上側脊神經跟，在達到T9麻醉平面時，將手術床搖成頭低足高位，固定麻醉平面，在這個過程中，可以從容地進行硬膜外管的置入。據我們觀察，輕比重單側腰麻并不是絕對的健側無阻滯的單側阻滯，健側的麻醉感覺阻滯平面較患側低2～3個麻醉平面，運動阻滯程度輕，對健側影響較小，且由于總劑量相對少，維持時間相對短，因此，術后恢復快，生理干擾小[10]。

老年患者髖部手術麻醉的效果及安全性與腰麻液的濃度、劑量和比重有直接關系。有文獻報道，老年髖部手術可用0.2%布比卡因，藥量4 mg[11]完成手術；本組觀察，年齡越大所用量越少，輕比重劑量在4～7.5 mg內對BP、HR影響較小，劑量隨年齡的增加而減少，對于肌肉不發達或肌松要求不高的可順利完成手術，也可聯合硬膜外完成手術。

綜上所述，輕比重組鎮痛效果完善，阻滯范圍小，運動神經阻滯程度輕，血流動力學比較穩定，體位無需改變，藥物消退快，減少了長時間阻滯的不適感，便于患者術后早期活動[12]，用于老年患者髖部手術其安全性優于重比重腰麻。

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1671-8194（2014）19-0172-03