不同時機錘狀指手術治療的療效分析

李 峰孫 惠

（1 棗莊市立醫院骨科，山東 棗莊 277000；2 棗莊市棗礦集團總醫院超聲科，山東 棗莊 277000）

不同時機錘狀指手術治療的療效分析

李 峰1孫 惠2

（1 棗莊市立醫院骨科，山東 棗莊 277000；2 棗莊市棗礦集團總醫院超聲科，山東 棗莊 277000）

目的 探討新鮮與陳舊性錘狀指術后療效差異。方法 回顧32例無撕脫骨折錘狀指患者，術后跟蹤隨訪，對比療效并進行分析探討。結果 新鮮錘狀指損傷術后優良率92.86%；陳舊錘狀指損傷術后優良率62.5%。結論 新鮮錘狀指損傷術后優良率高于陳舊錘狀指損傷，早期手術治療錘狀指，利于功能回復。

錘狀指；損傷陳舊；療效

手指Ⅰ區指伸肌腱斷裂、止點撕脫或撕脫骨折引起的遠側指間關節屈曲畸形稱為錘狀指。常因疼痛、遠側指間關節伸直受限等給患者生活、工作帶來不便，多需行手術治療修復損傷伸指肌腱或骨質，以恢復功能。現對我院2008年5月至2013年8月不同時機手術治療錘狀指療效進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共32例，男26例，女6例；年齡12～50歲，平均34.6歲。閉合性28例，開放性4例。左手19例，右手13例，其中示指9例，中指8例，環指13例，小指2例。重物砸傷14例，摔倒戳傷7例，運動損傷7例，擠壓傷4例。新鮮損傷18例，受傷至手術治療時間0～5 d；陳舊損傷14例，受傷至手術治療時間3周以上。X線檢查均未見撕脫骨折。

1.2 治療方法

本組均采用指根麻醉，順行由指尖穿入1.0 mm克氏針，固定遠指間關節過伸10°～15°，近指間關節屈曲50°～60°位，石膏固定于患手休息位。開放性肌腱損傷，清創固定后，行“8”字縫合修復伸指肌健。閉合損傷取手指遠側指間關節背側S形切口，修整伸指肌腱斷端，行“8”字縫合。陳舊性損傷，切除瘢痕，斷端直接對合縫合，瘢痕薄而松弛者，切斷后重疊縫合。6周后去出石膏及克氏針固定，并指導患者置患指于40°～50°熱水中浸泡，每日2～3次，每次10～20 min，然后行主被動功能煅煉。

2 結 果

2.1 評定標準：以國際手外科學會推薦的TAM系統評定法[1]為標準進行評定術后功能。優：遠側指間關節主動活動范圍正常；良：TAM＞健側的75%；可：TAM＞健側的50%；差：TAM＜健側的50%。

2.2 結果：所有患者術后隨訪3個月～1.5年，結果如下：新鮮錘狀指損傷術后優良率92.86%；陳舊錘狀指損傷術后優良率62.5%。見表1。

3 討 論

表1 不同時機錘狀指手術治療療效對比

3.1 發病機制

錘狀指的發病既可以是切割或壓榨等外力所致開放損傷，亦可以是遠指間關節突然地強力屈曲，引起伸指肌腱的斷裂或撕脫，甚至附帶止點骨質，導致末節指骨基底的撕脫骨折，從而出現遠指間關節背伸受限。如發病時間少于3周，稱為新鮮錘狀指；病程超過3周，稱為陳舊性錘狀指。

3.2 手指伸指肌腱的解剖與療效關系

手指的背伸活動主要由指背筋膜來傳導，包括伸遠指間關節的終腱及伸近指間關節的中央腱。終腱止于遠節指骨背側基底，與遠指間關節關節囊緊密相連，是由伸指肌腱的外側束，骨間肌的外側束及蚓狀肌的腱纖維，以及起自近節指骨側面經過近指間關節的支持韌帶匯合成的腱性組織。中央腱止于中節指背側骨底。由伸指肌腱的中央束及骨間肌的內側束參與構成。二者同時接受伸指肌腱及骨間肌的纖維，形成復雜的伸肌裝置[2]。從解剖上看，伸遠位指間關節與近位指間關節并不是孤立的，而是緊密聯系的。有研究表明[3]：終腱的滑動距離以及遠指間關節的屈曲角度都會因近指間關節的屈伸角度而產生變化。終腱的長度和滑動距離是有限的。但其較小滑動的距離就可獲得遠指間關節較大的角度變化。所以錘狀指的治療在修復離斷肌腱，恢復終腱與遠節指骨力學傳導同時還應恢復終腱原來的長度。這也是保守治療錘狀指失敗的原因之一，斷裂的終腱之間瘢痕愈合，較原來的長度變長，無法保持足夠張力，故而遠位指間關節伸直受限。同樣在陳舊性錘狀指切除瘢痕組織時，切除腱性組織過多，終腱較原來的長度縮短則遠指間關節會出現屈曲受限。因此恢復終腱的合理長度，是獲得滿意療效的關鍵之一。

3.3 手術時機對療效的影響

錘狀指的治療方法包括保守治療和手術治療[4]。開放性錘狀指畸形，診斷明確，常常急癥清創修復。特別是切割傷所致，由于斷端整齊，修復后很少出現終腱的短縮或延長，可恢復其原來長度，術后恢復往往較好。閉合性損傷，多為遠指間關節突然地強力屈曲，引起伸指肌腱的斷裂或撕脫，可合并末節指骨撕脫骨折。傷后遠指間關節局部腫脹，疼痛，活動障礙。有時無法明確是否存在伸指肌腱損傷，易出現漏診。后期手術時伸指肌腱出現攣縮或斷端的瘢痕愈合。修復后無法恢復終腱的合理長度。對于新鮮的閉合性錘狀指，傳統治療多采用Stack提出的規范治療方法：于近指間關節屈曲位，遠指間關節固定過伸位石膏管型或夾板固定，6周后去除固定。有學者[5]發現雙關節固定的方式常因支具向遠端滑動而不能確保遠端指間關節處于過伸狀態，有些反而呈現屈曲狀態，造成治療失敗。當伸肌腱斷端間隙＞2 mm時粘連形成增加和伸肌腱松弛，而不能有效伸直遠指關節[6]。此時再行手術治療，伸指肌腱往往無法保持正常的張力，取得良好的效果。此外為保持伸指肌腱的足夠長度，且因瘢痕組織與腱性組織的界限不清，吻合肌腱斷端往往仍有瘢痕愈合存在。即使保持了終腱的足夠長度，但因瘢痕組織無法替代腱性組織，保持足夠張力，同時易出現牽拉、延長，以致在后期功能鍛煉后出現功能恢復不良。

[1] 顧玉東,王澍寰,侍德.手外科學[M].上海:上海科學技術出版社, 2002:200.

[2] 高士廉.實用解剖圖譜(上肢分冊)[M].2版.上海:上海科學技術出版社,2004:268-269.

[3] 劉志剛,路來金.伸指腱器終腱的形態特點及其臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志,2002,20(4):253-255.

[4] 李瑞華,許效坤.錘狀指治療的國內進展[J].中國誤診學雜志, 2008,8(18):4299-1300.

[5] 陳少貞,張濤,朱慶棠,等.兩種不同外固定方式對新鮮錘狀指臨床療效的單盲隨機對照研究[J].中國康復醫學雜志,2012,27 (11):1006-1010.

[6] Smit JM,Beets MS,Zeebreqts CJ,et al.Treatment options for mallet finger: a review[J].Plast Reconstr Surg,2010,26(5):1624-1629.

R687.3

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1671-8194（2014）19-0135-02