產后個體化盆底肌肉康復訓練的臨床分析

周 作 王 兵

（山東省淄博市婦幼保健院，山東 淄博 255000）

產后個體化盆底肌肉康復訓練的臨床分析

周 作 王 兵

（山東省淄博市婦幼保健院，山東 淄博 255000）

目的 評價產后個體化盆底肌肉康復訓練對盆底肌肉功能恢復的影響。方法 選擇2010年6月至2010年8月淄博市婦幼保健院產科住院分娩產后6周復診的產婦206例，隨機分成兩組。研究組105例于產后6周開始進行1個療程的個體化盆底肌肉康復訓練(即電刺激聯合生物反饋治療)。對照組101例則由專業醫師指導其自行在家做Kegel操，進行單純的盆底肌肉康復訓練。兩組均于產后3個月進行一般情況問卷調查及國際尿失禁問卷簡表(ICIQ-SF)調查，并進行盆底肌肉張力測定。產后12個月進行問卷調查及盆底肌肉張力測定和POP-Q分度，評價兩種盆底肌肉訓練的效果。結果 研究組產后3個月、產后12個月盆底肌肉張力高于對照組。研究組及對照組產后3個月壓力性尿失禁發生率分別為2.9%（3/105）和9.8%（10/101），兩組比較差異顯著（P＜0.05）；研究組及對照組產后12個月壓力性尿失禁發生率分別為3.8%(4/105)和9.8%（10/101），兩組比較差異顯著（P＜0.05）。研究組及對照組產后12個月POP-QⅠ度脫垂發生率分別為22.8%（24/105）和41.6%(42/101)，兩組比較差異顯著（P＜0.05）。結論 產后個體化盆底肌肉康復訓練能明顯提高盆底肌肉張力，降低尿失禁發生率，改善盆腔臟器脫垂，且操作簡單、有效、無損傷的特點，值得臨床廣泛應用。

產婦；個體化盆底肌肉康復訓練；壓力性尿失禁；盆腔器官脫垂

盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD），是中老年婦女的常見病和多發病之一，是指由于各種原因導致的盆底支持組織薄弱，進而盆腔臟器移位連鎖引起其他盆腔器官位置和功能的異常。近年來，隨著醫學界對女性盆底組織病理生理學的認識加深和盆底電生理基礎研究的深入，許多有建設性的理論和觀念的建立，盆底肌肉康復治療脫穎而出，已成為和手術治療相比更為理想的一種治療方法，是當前防治PFD的關鍵所在。本研究旨在探討產后早期進行個體化盆底肌肉康復訓練對盆底肌肉功能恢復的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取在淄博市婦幼保健院產科分娩產后6周復診的產婦為研究對象，首先需自愿填寫我院自編的一般情況調查表及國際尿失禁問卷簡表（ICIQ-SF），了解產婦的一般情況，具體內容包括：年齡、職業、既往史、月經史、婚育史、家族史，孕產史（包括：產次、有無異常分娩史）、此次妊娠分娩情況、妊娠期SUI發生情況等。入選者為產后惡露干凈，但需排除有下列情況者：婦科及泌尿道炎癥、合并惡性盆腔臟器腫瘤、合并糖尿病、癡呆或不穩定性癲癇發作者。此外，為了降低隨訪難度，產后住所遷出淄博市者不列入本研究范圍。本研究始于2010年6月至2010年8月，隨訪至2011年8月。經過上述篩選，230例產后復診產婦中有206例列入本研究。隨機分為研究組和對照組（隨機化碼為6）。研究組105例，對照組101例。由專業醫師隨訪至產后12個月。研究組失訪者11例，對照組失訪者9例。

1.2 治療方法

研究組產后6周開始，采用法國PHENIX盆底肌肉康復治療儀統進行個體化盆底肌肉康復訓練，針對不同產婦采取不同的訓練模式和方法，首次來診的產婦治療內容包括：①給予頻率為50～70 Hz脈寬為300～750 μs的電刺激，電流強度以患者有強烈刺痛感而無疼痛為限度，以喚醒患者的本體感覺。在產婦對電刺激不敏感時，不增大刺激強度，而輔以增加脈沖指數。②給予頻率為10～35 Hz脈寬為300～750 μs的電刺激和生物反饋，訓練患者學會收縮I類肌纖維以及學會區分會陰與腹部收縮的不同，并且使肌肉力量增加、耐力持久。③給予頻率為20～100 Hz脈寬為20～300 μs的電刺激和生物反饋，讓患者學習收縮Ⅱ類肌纖維。本研究采用的電刺激頻率、脈沖、強度都應根據產婦的不同情況進行個體化調整。④分別測定Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維強度。以后每次治療內容包括：針對不同患者給與不同場景的生物反饋訓練模式，也可以電刺激聯合生物反饋治療。電刺激的強度和治療次數由專業醫師進行個體化調整。生物反饋方法包括A3反射、肌肉放松訓練、盆腹肌協調生物反饋訓練。所有患者均來我院進行每周2～3次訓練，每次訓練時間約20～30 min，共10～16次。訓練時間和強度依患者的進步情況，可以適當延長和增加。盆底肌訓練結束后，囑產婦自行在家使用陰道啞鈴進行盆底肌肉收縮訓煉，以鞏固和加強治療效果，患者應堅持每天進行3次。對照組由專業醫師指導其自行在家做Kegel操，具體作法如下：囑產婦平臥位、雙腿屈曲稍分開，縮緊尿道、緊閉肛門，收縮盆底肌肉5～10 s，然后慢慢的放松5～10 s，重復進行肌肉收縮和放松且收縮與放松的時間相等，每次連續訓練約15～30 min，練習末進行3～5次快速收縮，避免腿部和臀部肌肉參與收縮。每日兩次，共治療16周。根據訓練情況逐漸增加訓練強度和時間。收縮提肛肌是否有效收縮，由專業醫師通過陰道觸診時指尖在陰道中的感受來評估。感陰道側方有壓力說明肌肉收縮。兩組分別于產后6周、產后3個月及產后12個月測定盆底肌肉張力，同時進行尿失禁調查問卷了解其發生情況。并且產后6周及產后12個月分別進行一次POP-Q分度情況測定。

表1 兩組盆底肌肉張力及收縮持續時間比較

本研究中評價盆腔器官脫垂情況用POP-Q分度法（pelvic organ prolapse quantification system）。盆底肌肉張力測定采用法國生產的PHENIX生物反饋電刺激康復治療儀（廣州杉山公司代理）。首先囑患者排空膀胱，取截石位，排空壓力探頭內氣體并將一次性避孕套套在探頭外面，然后置入患者陰道內，慢慢將30 mL氣體推入陰道壓力探頭內，分別測定陰道靜息壓（vaginal resting pressure，VRP）、陰道收縮壓（vaginal squeezing pressure，VSP）及最大用力陰道收縮持續時間、Ⅰ類肌纖維強度、Ⅱ類肌纖維強度。測量的同時須看到壓力氣囊向內移動，方可認為是正確、有效地收縮。

1.3 統計學方法

采用SPSS12.0統計軟件。計量資料用均數±標準差統計描述；計數資料用頻數統計描述。對正態性資料用t檢驗；非正態資料用秩和檢驗。均用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般特征

研究組產婦年齡為（30.5±3.67）歲，對照組產婦年齡為（30.3 ±3.93）歲。研究組剖宮產占51.4%（54/105），對照組剖宮產占47.5%（48/101）。研究組新生兒體質量為（3.23±0.38）kg，對照組新生兒體質量為（3.28±0.31）kg。研究組妊娠期SUI發生率為33.3%（35/105），對照組妊娠期SUI發生率為32.7%（33/101）。兩組一般特征比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 盆底肌肉張力測定的對比和隨訪情況

研究組和對照組產后6周的VRP、VSP、最大用力陰道收縮持續時間、I類肌纖維強度及Ⅱ類肌纖維強度比較無顯著性差異（P＞0.05）。研究組產后3個月VRP、VSP、最大用力陰道收縮持續時間、Ⅰ類肌纖維強度及Ⅱ類肌纖維強度均高于對照組，研究組產后12個月VSP及最大用力陰道收縮持續時間、Ⅰ類肌纖維強度及Ⅱ類肌纖維強度也優于對照組，均有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

產后12個問卷調查表明，研究組中產后3個月后能持續運用陰道啞鈴進行盆底肌肉收縮鍛煉并維持頻率≥3次/天者，僅為39.0%（41/105）。

2.3 兩組SUI的發生情況和隨訪情況

研究組和對照組產婦產后6周SUI生率分別為12.4%（13/105）和11.9%（12/101），無顯著性差異（P＞0.05）。研究組產后3個月SUI發生率為2.9%（3/105），低于對照組的9.8%（10/101），差異有顯著性（P＜0.05）；研究組產后12個SUI發生率為3.8%（4/105），低于對照組的9.8%（10/101），差異有顯著性（P＜0.05）。研究組和對照組共有25例產婦產后6周即發生SUI，在醫師的正確指導下，均隨訪至產后12個月，隨訪依從性好。

2.4 兩組POP-Q分度情況對比和隨訪情況

206例入選者中，0度脫垂者占50.5%（104/206），Ⅰ度脫垂者占43.2%（90/206），Ⅱ度脫垂者占5.8%（12/206）。有脫垂的102（Ⅰ度90例，Ⅱ度脫垂12例）例患者中，87.3%（89/102）POP-Q最低量點為Aa點。

兩組產后6周及產后12個月隨訪結果顯示，POP-Q分度均在Ⅱ度以內。見表2。產后12個月隨訪，研究組POP-Q分度Ⅰ度所占比例為22.8%（24/105），對照組POP-Q分度Ⅰ度所占比例為41.6%（42/101），有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討 論

表2 兩組POP-Q分度比較（例）

隨著世界人口的老齡化，PFD呈上升趨勢。曾有國外報道稱，孕36周時，發生盆底臟器Ⅰ度脫垂的婦女占50%左右，Ⅱ度脫垂者也高達30%左右。然而，產后6周，經陰道分娩的產婦有32%發生新的脫垂，剖宮產的產婦也可達到35%左右[1]；牛津家庭計劃協會的一項前瞻性隊列研究表明，年齡每增加10年，盆腔器官脫垂的發病危險性增加100%，相關數據也表明隨著產次的增加POP的發生概率會成倍增加[2]；壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）國際控尿學會（international continence society，ICS）將其定義為：任何不自主的漏尿[3]。其發病率報道不一，國外文獻報道，陰道分娩后首次出現尿失禁的占3.7%～19%，婦女中有10%～80%的人有尿失禁癥狀，且有高達10%的婦女持續存在重度尿失禁癥狀。并且在中老年婦女中，孤獨、抑郁癥等精神心理疾病常與尿失禁同時存在[4]。綜上所述，如此高的發病率已顯著影響婦女的產后生活質量，并足以引起醫學界的高度關注。

此病手術治療的目的是進行盆底修補與重建，力求恢復患者正常解剖結構，但盆底肌肉、神經功能受損沒得到糾正。有資料表明，手術療法的遠期療效并不理想，有效期不過3～5年[5]，且有一定的復發率。近年來，手術治療取得卓越進步，具有創傷小、住院時間短等優點。但其仍存在有創傷性、費用較高、術后并發癥、療效維持時間短等缺點，因此臨床上多應用于中、重度SUI患者；而對于輕度SUI和Ⅰ度、Ⅱa度POP患者多接受非手術治療；Ⅱb度及Ⅲ度POP患者需手術治療。非手術治療方法包括藥物治療、針灸、子宮托、盆底肌肉訓練（簡稱Kegel法）、電刺激和生物反饋等。Parkkinen等[6]曾報道，電刺激對尿失禁有良好的治療作用，若結合盆底肌肉鍛煉一起治療效果更佳，1年后SUI治愈和改善率可達97%。Bo[7]報道盆底肌鍛煉對治療POP十分有效。

本研究結果顯示：研究組產后3個月及產后12個月陰道收縮壓、肌肉收縮持續時間、Ⅰ類肌纖維強度、Ⅱ類肌纖維強度均高于對照組，差異有統計學意義。提示盆底肌肉訓練可以提高盆底肌肉的收縮力并且使肌肉收縮持續時間延長。

據統計，電刺激聯合生物反饋治療方法明顯優于單一治療方法，且聯合療法總有效率高達90%[8]。本研究也支持此觀點。盆底肌肉康復目前尚無統一規定治療標準且無固定訓練模式。臨床工作中，必須遵循個體化治療原則，制定合理的個體化訓練模式。但患者在治療1個療程后是否進行第2、第3療程以及如何維持目前治療效果、是否隨訪等問題目前醫學界尚未形成共識。本人認為盆底鍛煉治療沒有終點，建議在維持治療階段應堅持每日鍛煉20 min，或至少隔日鍛煉20 min。每3個月應來醫院進行一次隨訪，以便指導患者的進一步治療[9]。就本研究而言，患者回家后使用陰道啞鈴鍛煉，既可以提高療效，也可以為患者節省一部分費用?；颊叩闹委熁ㄙM由800～1800元不等。每次治療時間有0.5～1 h，加上交通費用等各項花銷，患者總的支出在2000元左右，未給患者造成巨大的經濟負擔。此研究也充分證實，經過個體化盆底肌肉訓練，患者的SUI和POP癥狀都得到明顯改善。而且問卷調查也顯示，患者性生活滿意度得到提高。電刺激和生物反饋治療存在社會效益，不僅可治療各種女性PFD，也可用于預防手術及分娩導致的PFD，或者作為藥物治療或手術治療前后的輔助措施，此技術有廣闊的發展前景。目前而言，國內產后盆底康復治療個體化方面，尚未總結出國人的治療評價標準，遠期療效也有待觀察，臨床經驗尚不足，這就要求婦產科醫師，給與患者正確的指導，施行個體化治療原則，避免采用統一的治療方案，造成治療不理想、治療過度甚至不必要的損害等情況發生。

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The Clinical Analysis of Postpartum Pelvic Floor Muscle Individual Convalescent Training in Improving Pelvic Floor Function

ZHOU Zuo, WANG Bing
(Maternay and Child Heath Care Hospital of Zibo, Zibo 255000, China)

Objective To study the effect of postpartum plevic floor muscle individual convalescent training in improving pelvic floor function. Methods A total165 postpartum women 6 weeks after delivery were randomly al-located to a studying (n=105) or a control group (n=101). The studying group attended a EMG-biofeedback assisted plevic floor muscle training program, The control group received the plevic floor muscle training. The two groups finished the questionaire and were measured the pelvic floor strength 3 months after delivery, and they finished the questionaire and were measure the pelvic floor strength and did the pelvic organ prolapse quantification system 12 months after delivery. Results At follow-up, pelvic floor muscle strength was significantly higher in the training group than in the control group 3 months after delivery and 12 months after delivery. Significantly fewer women in the training group reported stress urinary incontinence: 23 of 105 (2.9%) versus 10 of 101 (9.8%) (P＜0.05) 3 months after delivery and 4 of 105 (3.8%) versus 10 of 101 (9.0%) 12 months after delivery (P＜0.05). Significantly fewer women in the training group reported prolapse: 24 of 105 (22.8%) versus 42 of 101 (41.6%) (P＜0.05). Conclusion Pelvic floor muscle strength improves significantly after intensive pelvic floor muscle training. Stress urinary incontinence prevalence decreases and the vaginal former wall prolapse improves. It is known that its operation is easy available and safe. We should pay more attention to the clinical application of pelvic floor muscle training.

Parturient; Convalescent pelvic floor muscle training; Stress urinary incontinence; Pelvic organ prolapse

R714.69

B

1671-8194（2014）19-0027-03