門診藥房社會化改革實踐的效果與經驗總結

(湖南師范大學附屬湘東醫院，湖南 醴陵 412200)

現階段，“以藥養醫”模式嚴重影響和制約著我國醫藥行業和醫療衛生事業的健康發展，隨著新醫藥衛生體制改革(簡稱新醫改)的推進和藥品零差率政策的實施，醫療機構對門診藥房社會化發展趨勢的討論日益激烈。我院從2006年開始探索門診藥房社會化管理，并于同年8月開辦了1家超過300 m2的社會化平價藥房，其處方藥價比醫院門診藥房平均下降了35%，其他藥品價格與市場接軌，藥品價格整體平均降幅達40%。筆者回顧7年來的經營工作，積累了一些管理經驗，現總結如下，旨在為門診藥房的社會化發展提供參考。

1 經營管理的基本內容

我院社會化藥房經營管理模式的基本內容見表1，與醫院藥房經營模式的對比見表2。

表1 我院社會化藥房經營管理模式的基本內容

表2 我院社會化藥房與醫院藥房經營模式對比

2 效果與分析

2.1 業務銷售收入

由圖1可見，從2006年至2013年，社會化藥房銷售收入取得了快速增長，基本實現了業務翻番，與同期醫院門診業務增速基本一致。

圖1 2006年至2013年醫院門診藥房與社會化藥房業務收入對比圖

2.2 社會認知度調查

對于門診藥房社會化，雖然不少醫院進行了嘗試，但業內也有不同的聲音。2005年，夏蘇建[1]對門診藥房社會化提出了質疑，認為社會化藥房并不能改變藥品虛高定價和醫療機構與藥品銷售商之間的利益關系，相反，會使醫院補償機制問題更加突出，且不利于臨床藥學的發展和醫院信息化的建設。2011年，倪曉莉等[2]對29所不同級別醫院的問卷調查顯示，88.5%的藥劑人員不同意門診藥房社會化，主要原因是不具備合理的政策環境。隨著新醫改政策的出臺，業內對門診藥房社會化的看法發生了改變。2013年，筆者對本轄區二甲以上醫院的問卷調查顯示，主張開設社會化藥房的人數由2006年的8.10%上升到了95.10%(見表3)，人們對社會化藥房的認知度提高了。隨著藥品零差率制度的逐步實施，越來越多的醫療機構門診藥房正嘗試改革，力求尋找新的利潤增長點，藥房社會化模式成了不錯的選擇。

表3 2006年及2013年社會化藥房社會認知度調查比較(%)

2.3 藥品銷售結構變化

我院社會化藥房在開設之初以經營處方藥為主，隨著藥房社會影響力的擴大和醫生、患者認知度的提高，處方藥品的銷售數量逐年減少，非處方藥品(OTC)及保健類藥品的銷售比例快速增加。由表4可見，老百姓對醫院藥品的依賴性降低了，關注更多的是藥品價格、服務態度、藥品品牌等。同時，隨著老百姓對自身健康意識的增強，選擇保健品的人群逐漸增多，這是醫院藥房所不能做到的。由表5可見，社會化藥房的處方類藥品銷售量有所下降，而滋補保健品類的銷售量日趨增多，顯示老百姓的觀念逐漸從治病向防病的轉變。

表4 2006年及2013年患者購藥依從性調查(%)

表5 我院社會化藥房藥品銷售結構比例變化(%)

3 設立社會化藥房的優點

3.1 消除以藥養醫

目前，我國醫院業務收入主要有政府撥款、技術性收入和藥品銷售收入三大塊。公立醫院作為非盈利性醫療服務機構，政府撥款相對有限，而醫療技術收費相對偏低，因此藥品銷售收入無疑成為了醫院收入的主要來源。據有關資料統計，一般“三甲”醫院藥品收入占總收入的40%～55%，“二甲”醫院占50%～65%，小型醫院占60%～75%。由此可見，多數醫院靠藥品銷售生存。門診藥房社會化后，有利于切斷醫院與藥品之間的經濟聯系，醫院失去了藥品高額利潤支撐，必將不斷提高醫療技術和服務水平去贏得更多患者。同時，藥房社會化可有效切斷醫院與藥品商之間的經濟利益聯系，打破醫院采購渠道的單一性，醫院不再是藥品零售商、醫藥代表公關的對象[2-3]。

3.2 緩解“看病難、看病貴”

藥品作為特殊商品，在市場經濟條件下允許銷售、競爭，但現行醫院門診藥品調劑是一種壟斷性銷售，扭曲了藥品消費的自然規律；廠家或代理商用經濟手段促銷自己的產品，敗壞了醫德、醫風，損害了患者的利益，不利于藥品流通和降低患者的經濟負擔。現階段，由于我國體制的不完善等原因造成藥價虛高、醫患矛盾日益突出，“看病難、看病貴”成了社會難題。因此，減輕老百姓負擔、配合新醫改進程，逐步將醫院門診藥房改為藥品零售企業，獨立核算、照章納稅是我國醫藥衛生體制改革的需要[4]。株洲作為國家新醫改的試點城市，在門診藥房的社會化進程方面進行了深度探索，取得了不錯的效果。除我院之外，本轄區的中醫院門診藥房經過近10年的探索和實踐，如今取得了可喜的成績，據統計，藥品價格相比改革前整體下降了近30%，品種增加了上1 000個，收入由340萬元增加到3 047萬元，10年增幅近8倍，實現了經濟、社會效益雙豐收。2013年，株洲市把推進門診藥房社會化試點作為公立醫院改革的重點任務之一，在全市范圍進行了布局試點，均取得不錯的效果，其中省直中醫院由原來的1 000多個品種增加到現在的4 000多個，運行4個月后營業額達200萬元，全市331醫院平進平出藥品品種占總藥品品種的70%，運行1個半月后平均營業額近9萬元[4]。

3.3 促進臨床藥學工作的開展

門診藥房社會化后，醫院藥師直接面對患者，把部分高學歷的藥學人才從煩瑣的藥品調劑工作中解脫出來，發揮其專業特長，從而更好地開展藥學臨床工作。藥師可以根據藥品的特點、使用說明、注意事項及不良反應等與患者進行更直接、清晰的交流，可確保患者用藥的合理、經濟、安全、有效，避免不必要的藥害事件發生，使醫患關系得以和諧發展。

3.4 節約社會資源，規避風險

門診藥房社會化后，引入了市場競爭機制，藥價將由市場決定，不必進行工作量巨大的招標采購，大大地節約了社會資源，減少了臨床開處方、濫用藥的現象，促進了合理用藥，且由于中間環節的減少，這一部分利潤直接讓利給患者，老百姓得到了實惠。同時，社會化藥房堅持平價自選、讓利老百姓的基本原則，與社會藥店地位平等。因此，只有通過提高服務質量、降低藥價、規范運營，才能在激烈的市場競爭中立于不敗之地。由于價格的降低，藥品空間自然減少，臨床促銷等不正之風得到了遏制，行業風氣得以改善。

3.5 滿足不同消費層次的需求

門診社會化藥房具有“臨近效應”，患者在醫院看完病后，一般選擇臨近購藥。2010年前，我院未實行電子處方，社會化藥房業務收入主要來源于患者憑處方購藥，充分體現了截留門診流失處方的功能。實行電子處方后，醫院處方相對減少，患者在醫院看完病后，回頭購藥增加，主要是因為藥價降低和服務態度改善。而且，社會化藥房增加了保健品、營養滋補品、醫療器械的銷售，給老百姓提供了更加便利的選擇；還可根據個性化需求接受患者藥品預定，提供有針對性的服務，這是醫院藥房所不能具備的作用。社會化藥房可圍繞老百姓的多元化需求，免費提供各種服務，如用藥知識咨詢、血糖檢查、中藥粉碎、煎煮等，既增加了服務項目，增強了服務內涵，老百姓更加滿意，服務更加貼心，也符合當前群眾路線教育實踐活動的服務宗旨。

4 社會化藥房存在的問題探討［5］

4.1 現有門診藥房的去留

我院從開設社會化藥房開始，醫院門診藥房依然保留，7年來與門診業務量的比較顯示，門診業務收入未受到直接影響。但這種既有醫院門診藥房又有社會化藥房存在的模式，兩個藥房沒有納入統一管理，在品種、價格、操作模式上存在不對等的競爭，許多患者不能理解。因此，醫院門診藥房是否納入統一管理、全部實行社會化還有待商榷。雖然有不少醫院進行了探索，但由于各種因素所限，存在的時間都不是很長。目前，醫院門診藥房要實現真正意義上的社會化，還存在很多現實問題需要解決，但從國家政策的長遠布局來看，只是時間問題[6]。

4.2 藥品惡性競爭問題

醫療機構設立醫院門診社會化藥房，其經營屬于營利性活動。為了追求利潤，必定采取一切手段，利用與醫生關系熟悉等優勢開展營銷活動，可能導致惡性競爭。由于藥品價格的差異，導致患者退藥和投訴的事情時有發生，不利于醫院社會形象的塑造。因此，如何處理好這一層關系，完善自身建設和規避風險，值得商榷。

4.3 住院患者用藥問題

社會化藥房由于涉及采購渠道問題，且與醫院門診藥房未納入統一管理，因此住院患者只能現金購藥，但這又給醫保、農合報銷帶來了不便。如何解決這一環節的問題，需要多方面的協調和國家政策的支持，有效辦法是擴大醫保支付范圍，將門診購藥納入報銷范疇。但在實際操作中，必須加強醫保制度的監督，確保將有限的醫保資源用于需要的患者身上，杜絕社會化藥房借助醫保報銷搭售一些無關緊要的東西。

4.4 如何完善醫院補償機制

藥品零差率的實施，單靠政府政策補償，遠不能滿足醫院的實際需求，還必須從醫院內部機制的改革著手，改變傳統的醫療服務模式，發展特需醫療服務，提供“以患者為中心”的特色醫療服務，如特需病房、特需護理等，滿足不同消費層次患者的要求，使醫院獲得另一個有效的經濟補償渠道。

4.5 關于企業托管的思考

醫院藥房由企業托管，在很多醫院已進行了嘗試，但成功的并不多。主要是由于醫院的特點決定了目前純碎的商業性質操作還不是很成熟。托管企業要靠經濟效益來支撐，因而一些臨床常用的普通藥品短缺是“家常便飯”。企業經營要產生效益，也只有靠增加新品種、臨床促銷等手段來獲得效益的提升，而這種模式與國家政策背道而馳，因此可能在這方面與醫院產生一定的矛盾。我院開設社會化藥房之初，就否定了企業托管這一方案，仍是靠醫院進行內部管理，作為監督管理方，醫院在經營管理上對社會化藥房進行一些約束，才可能使其獲得健康發展。

5 展望

新醫改方案中提出了積極探索醫藥分開的多種有效途徑，但并沒有列出具體的指導措施。醫藥的真正分開，只有醫院藥房完全徹底地社會化了，才能真正打破目前的格局；也只有實現藥品價格的完全市場化競爭，虛高的藥品價格才能降下來。否則，不但國家對醫院的補貼、對保險的補貼將是個無底洞，“看病難、看病貴”問題仍難以徹底解決。

擴大藥品報銷比例，將零售藥店購藥納入報銷范圍，值得思考。目前在國家政策鼓勵下，社會藥店日益增多，這為老百姓購藥提供了便利，但隨之而來的就是社會藥店購藥得不到報銷，這對長期服藥的老年患者或慢性病患者來說是一筆不小的開支。因此，擴大報銷比例是新醫改應該考慮的一項重點內容。

醫療機構門診藥房的社會化是大勢所趨，現階段雖然還存在一些政策上的缺陷，但可采取先過渡再分步實施的方案。在醫院門診藥房還沒有與醫院完全分離的情況下，不改變現有醫院門診藥房的性質，可以在醫院附近設立一個便民平價大藥房，藥品價格與社會化藥房接軌；可以由現有的藥劑科人員進行管理，充分利用醫院優勢，淡化醫院對藥品銷售的依賴性，降低門診的就診壓力，方便老百姓；同時，通過降低藥品價格，在一定程度上緩解“看病難、看病貴”的社會難題。取得一定經驗后，如果國家政策一旦成熟，門診藥房就可以立即轉換角色，實現真正意義上的社會化。

參考文獻：

[1]夏蘇建.對醫院門診藥房社會化的質疑[J].中國藥業，2005，13(2):15.

[2]倪曉莉，高建民，顏 紅，等.醫院門診藥房社會化經營政策實證研究與探討[J].中國衛生事業管理，2004(12):745-746.

[3]吳 浩，焉尤奇，劉鎮宇.醫院門診藥房社會化改革的初步探討[J].中國藥事，2003，17(1):26-27.

[4]趙虎平，楊秀清.對醫院門診藥房社會化的分析[J].中國社區醫師:醫學專業，2012，14(10):42.

[5]譚小燕.株洲創新推進門診藥房社會化試點[DB/OL].株洲健康衛生信息網，2013-12-26.

[6]張 雷，洪天語.門診藥房的社會化之惑[J].醫院領導決策參考，2004，11(2):21.