我院退藥事件的分析與干預措施

張衛同 ，劉 萍，徐子玲，曹媛媛

（1．中國人民解放軍總醫院海南分院，海南 三亞 572013； 2．中國人民解放軍總醫院藥品保障中心，北京 100853）

長期以來，醫院頻發退藥事件[1]，患者往返于忙碌不堪的診室、收費及藥房窗口，使正常醫療受到很大影響，且醫患矛盾時有發生。衛生部2011年修訂的《醫療機構藥事管理規定》明確指出：“為保障患者用藥安全，除藥品質量原因外，藥品一經發出，不得退換”[2]。但藥房若不接受退藥，易造成醫患關系緊張，現在患者就醫選擇越來越大，醫院間競爭越來越激烈，都不希望有影響醫院聲譽的相關事件發生，故在退藥問題上藥房處于兩難地步。如何應對退藥問題，筆者就解放軍總醫院海南分院門診藥房1個年度內所發生的退藥事件進行分析，理性地追本溯源，為醫院退藥管理提供思路，以減少退藥事件的發生。

1 資料與方法

提取我院門診西藥房2012年5月至2013年4月發生的退藥事件，對退藥原因進行匯總，統計并分析所退藥品的種類、退藥理由、科室分布。運用Excel軟件進行數據統計，對退藥因素等質性數據進行主題歸類分析。

2 結果與分析

2．1 結果

退藥處方率：醫院門診西藥房2012年5月至2013年4月共調劑處方167 524張，其中退藥處方 371張，占總處方量的0．22% 。與所報道的 0．098% ～ 1．08%[3－4]相比，所占比例較低。

退藥種類分布：所退藥品中抗感染與驅蟲藥占第1位，占退藥數量的18．20%，與其他醫院退藥統計結果一致[5]。中樞神經系統(CNS)用藥緊隨其后，占 16．63%，見圖 1。

圖1 所退藥品類別分布

退藥理由和原因：由圖2可見，1～6項構成我院退藥主要原因，患者要求（21．30%）及藥品缺貨或更換廠家及規格（16．44%）等原因占相當大比例。

圖2 371例患者退藥原因帕累托圖

退藥科室分布：從退藥科室分布可看出科室對退藥的重視程度，有的科室退藥事件與患者數量不成正比，明顯高于其他科室，見表1。

表1 371例退藥事件的科室分布

2．2 退藥因素分析

2．2．1 醫師因素

電腦或處方程序操作不熟練：有的為錄錯藥名、劑型或用法用量，如左氧氟沙星眼膏錄成氧氟沙星眼膏，還有將住院患者處方錄入門診藥房，導致患者不能劃賬，若要重新錄入到住院藥房需先退藥。

醫師耳誤或患者口誤：我院醫師多從北京抽調，與海南當地患者語言交流有一定障礙，有的患者買藥敘述口誤，取后才發現不是自己所需藥。

不了解患者用藥禁忌：如給有痛風貧血者開維生素B12注射液，給糖尿病患者開亮菌中口服液，給閉角型青光眼患者開奧氮平片等。

超說明書用藥：如復方利多卡因乳膏說明書寫不能用于開放性傷口，但有醫師給口腔潰瘍患者開此藥導致退藥。

取消檢查或手術：影像學用造影劑、腸鏡檢查用瀉藥及五官科術前用局麻藥等只能退掉。

藥品在效期內未用完：如1例患者要求醫師開阿侖磷酸鈉50片，每周吃1片，還剩幾片時已接近失效期要求退藥。

不了解本院規定：為用藥安全，我院規定超過100 mL的輸液劑不允許外帶，由治療室備用，但有時醫師仍作為抗生素溶劑開出。

急診醫師錯誤處方較多：急診科醫師流動性大，用藥習慣迥異易出錯。特別是為了方便復診僅開藥患者，我院在急診科設簡易門診，簡易門診年青醫師多，用藥經驗相對不足，且開藥范圍又廣，退藥比例較高。

2．2．2 收費因素

醫院信息系統(HIS)不完善：由于HIS設為門診所用藥品不能在住院使用，因此住院患者要求退原門診用藥；軟件系統不能自動查錯，收費員只收費不負責審核處方；有時藥品信息上傳有誤。

收款員錄入錯誤：有的收款員對多規格，多廠家藥品不熟悉錯收藥費；有時將藥品1盒誤收成10盒；兩患者藥費打到1張發票上；有的對政策或業務掌握不熟練，如是否醫保、新農合等。

2．2．3 政策因素

藥品目錄限制：有的醫師不熟悉醫療保險和大病統籌相關政策規定的藥品報銷范圍，未征得患者同意開了目錄外藥品，造成藥費無法從個人帳戶或統籌金里支付。

藥品價格調整：在調整價格前購買的藥品，后因藥價下調要求退藥。

藥品級別限制：有些藥店購買不到的藥，國家規定不允許多開，如唑吡坦等一類精神類藥。

2．2．4 患者因素

受主觀性影響：患者保護意識增強，已不滿足被動接受治療，不僅想對自己病情深入了解，且對所用藥物也要求對癥、高效、價廉，關注藥品不良反應(ADR)、注意事項和禁忌證。閱讀藥品說明書后認為不對癥或毒性嚴重要求退藥，該情況以文化程度較高及來海南旅游者居多。有的患者對ADR感到恐懼，遇輕微ADR，甚至服藥的異味感覺就拒絕使用而要求退藥。

對醫療效果期望值過高：有患者對醫學局限性缺乏必要認識，自認為藥物見效慢或療效欠佳，要求退回沒有用完的藥品。

不能接受藥品的價格：醫院藥品價格往往高于社會藥房，有患者對醫院藥價不認可；有些進口藥品價格高于國產等品，因海南工資較低等經濟原因，有的患者要求更換最便宜的藥物。

誤信不正確的網絡信息：有的患者對藥品的好惡來自于網絡信息，如網上瘋傳某藥有致癌性，于是該藥退藥量增加。

有備用藥：很多家庭都設有小藥箱，患者取藥回家后發現備有此藥或同種藥品。

患者缺乏藥品保管條件：海南很多家庭沒有冰箱，來看病的旅游者大多也缺乏低溫保存藥品的條件，無法貯備需低溫保存藥品而退藥。

使用困難：兒科患者常因影像檢查不配合、靜脈穿刺不成功或霧化治療困難導致退藥。

同時多科就診：幾位醫師開藥相同或相似，患者要求退藥。也有不同醫師所開藥物同用會發生相互作用，被藥師審查發現，要求醫師更改而發生退藥。

不能堅持治療：我院距城區偏遠，公交車收車早，患者檢查來不及做或不方便每天來院輸液。

2．2．5 藥房因素

藥房庫存不足、缺貨或更換廠家規格：海南藥品采購供應尚不如內地快捷，運輸成本較高，廠家不積極，造成很多藥品采購困難而缺藥或更換廠家頻繁。

藥品近效期：為與院本部醫療水平同步，分院組建初從總院帶來當地采購困難的一些不常用藥品，目前有的失效期將近；醫院自制制劑有效期也都較短。受食物效期事件影響，往往效期還有幾個月的藥品患者已不愿接受。

時間差：有患者交費后未及時取藥，藥房庫存未減少，醫師可繼續開出此藥，導致有的患者交費后缺貨而退藥。

藥房管理嚴格：堵住醫院管理漏洞或醫師因素差錯導致的退藥。

2．2．6 藥物與廠家因素

藥品不良反應：ADR常為退藥主要原因，有的藥品使用過程中出現不可預測的ADR，如頭孢哌酮舒巴坦鈉引起血尿，雙黃連注射液的遲發型變態反應等。據統計，有的醫院因ADR退藥達到67．60% 。

藥品外觀瑕疵：如藥品包裝破損、污漬。

廠家換包裝或條碼變化：藥品更換包裝引起患者疑慮；某藥品包裝增設了條形碼后患者認為以前的為假藥。

3 對退藥事件采取的干預措施

3．1 加強藥房服務管理

對患者提前告知：在窗口醒目處用電子屏幕播放“藥品售出概不退換”告示，藥師發藥時也口頭告知患者按照國家規定藥品無質量問題不得退換，減少退藥隨意性。

開展效期提醒服務：發藥時將藥品效期告知患者，征得同意后再發藥。

開展咨詢服務：針對患者需求，除窗口細心向患者交代藥品應用注意事項外，設立了用藥咨詢窗口，抽出高年資藥師解答患者的用藥疑問，有意識地引導患者正確閱讀藥品說明書，提醒可能發生的ADR，指導合理用藥，對避免用藥失誤和提高用藥依從性發揮了重要作用。

3．2 加強藥品效期管理

科學制訂領藥計劃，領取藥品保證在效期3個月前用完。藥品即將發完的及時將系統設為“不可供”。每周清查效期藥品及藥品外觀質量，與采購溝通，聯系供貨商，盡量退掉6個月內到期的藥品或將近期藥品放到住院藥房，保證藥品在失效期前使用完，或與患者解釋清楚，要求效期內服完。

3．3 加強培訓與溝通

藥品管理制度和藥物知識培訓：利用局域網、學術講堂等形式定期組織本院人員學習《藥品管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《特殊藥品管理規定》等法規，熟悉藥品知識。

組織語言培訓：組織藥師學習英語和海南話，如口服，外用，塞肛，塞陰道，1日幾次，每次幾片，飯前飯后服用等使用頻率多的方言。為不會普通話的患者及來島的外國旅游者提供方便。

加強與醫護溝通：藥師發現處方問題后打電話或通信及時與醫師溝通，通知修改處方。對容易過敏的注射用藥，請醫師先開1支做皮膚過敏試驗，若不過敏，請護士注明陰性與所注射藥物批號后再開處方發放所需量。編寫《藥訊》通報ADR，強調易錯藥品，供醫師參考；責任藥師統計退藥處方及原因反饋給臨床，并提出改進意見；將典型情況匯總到醫院，對大處方及不合理用藥進行干預。

3．4 加強監管

發藥審核窗口安裝攝像裝置，對發藥全過程實施監控，便于事后調查、核對。

3．5 積極向醫院管理層進言獻策

加強服務理念的宣傳力度：醫師工作量大，接觸1位患者往往只有幾分鐘，要在如此短暫的時間內做到合理檢查和用藥實屬不易。但個別醫師需樹立“以患者為中心”的思想，全面細致問診，不要忽略既往史、過敏史、多科就診情況；減少錄入差錯；熟悉本院藥品信息，至少對本專業藥物充分了解；加強計劃性，減少取消檢查頻數；注重與患者的溝通，超說明書劑量用藥時，提前向患者講清以取得配合；換位替患者考慮，使用相對廉價藥品；建議給首診患者開藥時不要過多；復診患者處方后，提醒患者瀏覽姓名是否正確，藥品是否所需。

優化硬件設施：有的醫院在醫師工作站嵌入用藥監測系統，可以自動審查藥物禁忌證和禁忌人群、藥物相互作用[4]，我院醫師工作站特別是簡易門診也應如此。有的醫院為醫師提供電子藥品說明書平臺并及時更新的方法也值得借鑒[6]。建議嵌入國家醫療保險規定所報銷藥品范圍，并能彈出對話框提醒醫師按規定開藥。

對退藥事件進行督察：建議醫院建立退藥全記錄[7]，將退藥列入質控考核，定期通報，督促查找退藥原因，對屢因個人原因引起的退藥者應給予處罰，造成的損失由個人承擔并納入績效，以引起全員重視，將醫院自身失誤所致退藥降到最低。

4 結語

退藥是困擾醫院的管理問題之一，引起的醫患糾紛越來越多地干擾正常的醫療工作，已受到業內人士高度關注。國家規定不得退藥，是為了保證藥品質量，防止假藥、劣藥通過退藥途徑混入門診藥房，這是對患者的用藥安全負責，也是藥學人員把關的重要依據。但退藥事件發生并非單一因素，涉及到診斷治療、藥品供應、患者素質、醫療制度等各個層面和很多環節。筆者通過對本院退藥原因的分析及干預措施的總結，為醫院管理人員的決策提供參考。從目前社會效果來看，退藥現象會長期存在，經努力可減少但不能杜絕。正確處理退藥問題必須要有客觀、科學、合理的解決方案，希望國家衛生行政管理部門的法律法規更具可操作性，各醫院要與國家密切配合，做好此工作，避免退藥事件演變為不可挽回的藥害事件或醫療糾紛事件。

參考文獻：

[1]劉俊俠．關于患者退藥問題的思考與應對[J]．內蒙古中醫藥，2012（12）：32．

[2]衛生部，國家中醫藥管理局．醫療機構藥事管理暫行規定[Z]．2011．

[3]倪曉宇．我院臨床用藥中退藥情況分析[J]．臨床合理用藥，2013，6（3A）：61 － 62．

[4]丁 吉．加強門診藥學服務減少患者不當退藥[J]．職業衛生與病傷，2012，27（5）：320．

[5]黃橋華，鐘 斌．2011年我院門診西藥房退藥情況分析及改進措施[J]．中國現代藥物應用，2012，6（22）：78 －79．

[6]宋 飛．我院2011年門診退藥處方分析臨床[J]．合理用藥，2012，5（11B）：35 － 36．

[7]劉薇薇，王媛媛，劉朝杰，等．門診患者投訴“全記錄”及其根本原因分析[J]．中國醫院管理，2012，32（6）:29 －31．