嚴重重癥胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征66例臨床診治分析

黎代強，李 寧，劉 健，黃敬應，陳 琳

(賀州市人民醫院ICU，廣西 賀州 542899)

嚴重重癥胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征66例臨床診治分析

黎代強，李 寧，劉 健，黃敬應，陳 琳

(賀州市人民醫院ICU，廣西 賀州 542899)

目的探討嚴重重癥胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的治療方法和預后效果。方法回顧性分析我院采用機械通氣及激素治療的66例嚴重重癥胸外傷致ARDS患者的臨床資料。結果本組66例患者均經相應積極治療，治愈57例(86.36%)，死亡9例(13.64%)，治療結束后，動脈血氧分壓(PaO2)和血氧飽和度(SaO2)水平分別為(8.88±1.59)mmHg和(0.89±0.04)mmHg，顯著高于治療前(P＜0.05)，二氧化碳分壓(PaCO2)平均水平為(4.29±1.28)mmHg，顯著低于治療前(P＜0.05)；治療后的動態順應性(Cdyn)為(0.0491±0.0145)ml/cmH2O，最大肺通氣量(MVV)為(163±50)ml，0.3 s用力呼氣容積(FEV0.3)為(3.87±0.72)ml，用力肺活量(FVC)為(7.63±1.19)ml，這4項指標均明顯高于治療前，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。結論病情及早診斷對嚴重重癥胸外傷致ARDS患者的治療和預后有重要價值，治療前合理恰當的使用機械通氣輔助呼吸治療可提高治療質量，及時發現和處理患者不適癥狀，有助于降低其死亡率。

嚴重重癥胸外傷；急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；臨床診治；預后

嚴重重癥胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指由于嚴重的胸部創傷所引起的難治性低氧血癥和進行性急性呼吸窘迫，可導致肺毛細血管通透性增加、彌漫性損傷，病理表現為透明膜形成、肺水腫及肺不張[1]。嚴重重癥胸外傷致ARDS是胸外傷患者死亡的重要原因，該病發病迅速且死亡率高，較難救治。因此，重癥胸外傷患者病情的及早診斷對后期的治療和預后都具有重要的意義。本文回顧性分析我院66例嚴重重癥胸外傷致ARDS患者的臨床診治資料，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年12月至2013年12月在我院接受治療的嚴重重癥胸外傷致ARDS患者66例，其中男性42例，女性24例，年齡19.3～75.1歲，平均(47.8±24.3)歲。其中車禍傷42例，墜落傷10例，擠壓傷9例，其他5例。單側連枷胸25例，雙側連枷胸6例，多發傷或復合傷29例，胸椎骨折3例，腹腔臟器傷3例。

1.2 ARDS診斷標準 嚴重重癥胸外傷致ARDS診斷標準：(1)患者受到胸部外傷后，病情很快發展，隨之馬上出現呼吸急促，且患者的呼吸動作受到較大影響，不能夠順利正常的進行呼吸動作；(2)患者開始表現出低血氧癥狀，具體的檢查結果為PaO2/FiO2(即動脈血氧分壓/吸氧濃度)＜200 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；(3)患者接受胸部X射線掃描檢查后，可以觀察到肺內出現大片云絮狀陰影，肺部聽診提示有濕啰音；(4)肺毛細血管楔壓嵌壓(Pulmonary capillary wedge pressure，PCWP)≤18 mmHg。本文所有患者均符合上述診斷標準，發生ARDS的平均時間為胸外傷后(16.2±13.1)h[2]。

1.3 治療方法 患者入院后快速及時的給予吸氧治療，盡量保證患者的呼吸順暢，若遇到血氣胸病情危重的患者，及時給予胸腔閉式引流治療，在治療胸部損傷的同時，相應的急診處理其他部位傷，必要時采取開顱減壓或血腫清除手術，整體協調治療，使患者的身體機能穩步恢復，逐漸治愈。嚴密監測患者的體征變化，給予早期氣管切開，建立人工氣道，根據癥狀、血氣分析給予無創呼吸機輔助呼吸治療，觀察ARDS患者肺間質水腫病情，對于出現的病情較嚴重的肺間質水腫要及時采用正確方法進行處理，同時對于此類患者的晶體輸液量要根據患者的具體病情進行合理控制，避免輸液量過多對患者有可能造成的傷害。患者在早期接受靜脈注射腎上腺皮質激素進行治療，治療時間盡量縮短，激素使用大劑量，腎上腺皮質激素選擇地塞米松或甲基強的松龍。血管擴張劑選擇酚妥拉明，每天持續靜脈滴注40～60 mg[3-4]。

1.4 評估標準 觀察患者治療前后血氣分析及肺功能變化情況。血氣分析指標包括：動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及血氧飽和度(SaO2)。肺功能：動態順應性(Cdyn)、最大肺通氣量(MVV)、0.3 s用力呼氣容積(FEV0.3)、用力肺活量(FVC)[5]。

1.5 統計學方法 應用SPSS13.0統計學軟件包進行統計分析，計量資料以均數±標準差()表示，兩樣本均數的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果 66例患者均經相應積極治療，治愈57例，占86.36%，死亡9例，死亡率為13.64%，其中，3例死于重型顱腦損傷，3例死于繼發多器官功能衰竭，3例死于失血性休克。

2.2 治療前后患者血氣分析結果比較 治療結束后，患者PaO2、SaO2水平比治療前明顯升高，而PaCO2水平比治療前明顯下降，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 治療前后患者的血氣分析結果比較()

表1 治療前后患者的血氣分析結果比較()

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2.3 治療前后患者的肺功能比較 治療結束后患者的Cdyn、MVV、FEV0.3、FVC均比治療前升高，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 治療前后患者的肺功能比較()

表2 治療前后患者的肺功能比較()

注：1 cm H2O=0.098 kPa。

治療前治療后t值P值0.0209±0.0111 0.0491±0.0145 4.56＜0.05 88±26 163±50 4.81＜0.05 2.62±0.83 3.87±0.72 3.73＜0.05 3.44±1.13 7.63±1.19 2.82＜0.05

3 討論

ARDS的臨床表現與胸外傷等嚴重外傷的臨床癥狀有重疊，臨床上較難對其進行有效區別診斷，以至于耽誤了患者后期的治療。因此對于嚴重重癥胸外傷致ARDS患者，在患者受傷后24 h內，能夠對其進行正確有效的診斷是成功治療的關鍵因素[6-7]。結合臨床研究，發現嚴重重癥胸外傷致ARDS患者的臨床癥狀為呼吸困難、發紺和低氧血癥，胸部CT對該病的檢測結果與實際損傷情況的吻合率要明顯優于X射線，結合檢測結果及具體的臨床表現，及早進行CT檢測，可盡早對其做出正確的診斷，將會十分有利于治療嚴重重癥胸外傷致ARDS患者[8-9]。

機械通氣輔助呼吸仍是目前ARDS治療的重要手段，早期給予機械通氣以改善低氧血癥是治療成功的關鍵。我們對嚴重重癥胸外傷致ARDS患者整個治療過程采取盡早使用呼吸機的原則，及早治療，并嚴格按照規定進行呼吸機治療，減少使用呼吸機可能帶來的感染概率[10]。嚴重重癥胸外傷致ARDS患者因胸部損傷嚴重會造成一些較為嚴重的并發癥，臨床上觀察結合病情分析可以發現，較多患者支氣管內的分泌物明顯變多，使得痰血被留在了氣管中，而部分患者還接受了插管輔助呼吸，增加了患者肺部等呼吸道被感染的可能性，若插管呼吸操作中未做嚴格詳細的消毒處理，患者則更易出現肺部感染[11]。定時聽診患者的肺部呼吸音，發現不適癥狀可叩擊胸背，進行體位引流，以保證患者的治療質量。對患者的痰液進行藥敏性檢查，選擇正確有效的抗生素藥物來控制患者的炎癥。

此外，在治療的全過程中必須對呼吸機等醫療設備嚴格執行無菌消毒工作，這是患者有可能被病菌感染的重要途徑，因此良好衛生的治療環境將會有效提高患者的治療效率[12]。呼吸機在使用時需要小心謹慎，嚴格按照規定操作，避免造成意外發生。在使用的全過程要盡量控制合理的潮氣量，并設定適合的峰壓，維持呼吸機暢通運行。由患者具體的PaO2值，調整增加適量的呼吸末正壓(0.39～0.98 kPa)，有效的降低氣道和肺泡萎陷的可能，使肺泡氧的彌散量變大，同時還使肺間質水腫被更多的的吸收。治療結束后患者PaO2、SaO2水平分別為(8.88±1.59)mmHg和(0.89±0.04)mmHg，均比治療前明顯升高，而PaCO2水平為(4.29±1.28)mmHg，也比治療前明顯下降，患者的肺功能改善效果明顯，早期診斷和呼吸治療提高了該病患者的治療質量；同時Cdyn、MVV、FEV0.3和FVC4項指數的值均比治療前有所上升，更加證明了患者通過呼吸治療肺功能有所恢復。本組66例患者均經相應積極治療，治愈57例，占86.36%，死亡9例，死亡率為13.64%，其中3例死于重型顱腦損傷，3例死于繼發多器官功能衰竭，3例死于失血性休克。因此，在治療過程中也要注意減少患者休克等不良癥狀，及時合理處理患者的異常癥狀，及時為患者補充營養，提高患者自身的恢復能力，避免造成身體素質的嚴重下降。

綜上所述，病情及早診斷對嚴重重癥胸外傷致ARDS患者的治療和預后有重要價值，合理適當的使用呼吸機，保證通氣，可提高治療和預后質量，及時發現和處理患者不適癥狀，有助于降低患者的死亡率。

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R442.8

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1003—6350（2014）24—3685—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1434

2014-04-16)

黎代強。E-mail：qiang123@126.com