PiCCO監測指標與膿毒性休克患者預后的相關性研究

廖 彧，巫建芳，龍貴華，馬 梅

(佛山市順德區龍江醫院重癥醫學部，廣東 佛山 528000)

·臨床經驗·

PiCCO監測指標與膿毒性休克患者預后的相關性研究

廖 彧，巫建芳，龍貴華，馬 梅

(佛山市順德區龍江醫院重癥醫學部，廣東 佛山 528000)

目的探討連續心排血量監測技術(PiCCO)監測指標與膿毒性休克患者預后的相關性。方法43例膿毒性休克患者采用常規集束化治療，同時行PiCCO監測，比較存活組和死亡組患者首次心臟指數(CI)、胸腔內血容積指數(ITBVI)、血管外肺水指數(EVLWI)、體循環阻力指數(SVRI)和肺毛細血管通透性指數（PVPI）等PiCCO指標。結果存活組和死亡組APACHEⅡ的差異有統計學意義(P＜0.05)，入組時兩組CI、EVLWI、PVPI指標比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，CI與EVLWI的ROC曲線下面積分別為0.853、0.743，兩者水平評估患者預后差異有統計學意義(P＜0.05)。結論PiCCO監測能為評估膿毒性休克患者預后提供依據，患者的預后與CI和EVLWI水平密切相關。

膿毒癥；休克；脈搏指數連續心排血量

膿毒性休克又稱感染性休克，是一種臨床綜合征，具有發病率高、病死率高的特點，容易并發器官功能障礙綜合征，給其治療和預后帶來不利影響[1]。采用合理有效的液體復蘇治療措施，保證持續穩定的循環，以達到改善機體灌注量以及提高組織的供氧量，是治療膿毒性休克的關鍵環節[2]。過去傳統的中心靜脈壓(CVP)等監測指導對膿毒性休克患者行液體復蘇治療的過程中常常出現肺水腫和組織水腫等不良癥狀，導致臨床治療效果大打折扣。我院將連續心排血量監測技術(Pulse indicatorcontinuous cardiac output，PiCCO)用于監測感染性休克液體復蘇，探討其臨床意義，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2014年5月入住我院ICU的膿毒性休克患者為研究對象。膿毒性休克的診斷符合2007年中華醫學會重癥醫學分會制定的診斷標準[3]。排除存在股動脈置管禁忌證的患者及操作被患者或家屬拒絕者。本組患者共43例，其中男性24例，女性19例。19例最終好轉出院者列入存活組，24例最終死亡者納入死亡組。存活組的APACHE-Ⅱ明顯低于對照組，其他一般臨床資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較()

表1 兩組患者的一般資料比較()

注：APACHE-Ⅱ，急性生理與慢性健康評分；CVP，中心靜脈壓；MAP，平均動脈血壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 性別(男/女)年齡(歲)感染來源(例)APACHE-Ⅱ(分)CVP(mmHg)MAP(mmHg)肺部 其他存活組死亡組χ2/t值P值10/9 14/10 0.1398＞0.05 67.8±12.4 69.2±11.7 0.3795＞0.05腹部9 12 0.0294 69 0.1637＞0.05 43 0.5692 19.87±3.21 27.68±3.57 7.4439＜0.05 10.78±3.21 10.57±2.78 0.2298＞0.05 72.43±11.24 73.51±10.98 0.317＞0.05

1.2 方法

1.2.1 治療方法 包括液體復蘇、早期抗生素治療、血管活性藥物、機械通氣、強化血糖控制、鎮靜鎮痛等，療程4周。患者的上述治療符合《2008國際嚴重膿毒癥及感染性休克治療指南》[4]推薦的早期集束化治療方案。

1.2.2 監測方法 行頸內靜脈置管術及股動脈PiCCO導管(PV2014L16，德國Pulsion公司)置管術，采用帶PiCCO模塊的監護儀(Inteli Vue MP 60，德國Philips公司)監測中心靜脈壓(CVP)、平均動脈血壓(MAP)，注入0℃生理鹽水進行肺熱稀釋測定，心臟指數(CI)、胸腔內血容積指數(ITBVI)、血管外肺水指數(EVLWI)、體循環阻力指數(SVRI)、肺毛細血管通透性指數(PVPI)，連續測量3次取平均值。觀察患者治療4周后的生存率。

1.3 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差()表示，采用t檢驗，PiCCO各指標與預后的相關性分析采用Pearson相關系數分析，采用ROC曲線分析評估預后的價值，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者入院時PiCCO各指標比較 兩組患者入院時的CI、EVLWI、PVPI指標比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，而ITBVI、SVRI指標比較則差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 PiCCO各指標與預后的關系 以患者4周死亡為研究終點，繪制PiCCO各指標水平評估患者預后的ROC曲線，ROC曲線表明CI、EVLWI水平評估患者預后有統計學意義(其中CI、EVLWI的ROC曲線下面積分別為0.853及0.743，CI、EVLWI 95%可信區間分別為 0.839～0.895、0.628～0.847，P＜0.05)，當 CI=2.19，敏感度為0.877，特異度為0.754；當EVLWI=12.23，敏感度為0.797，特異度為0.632，見圖1。

表2 兩組患者入院時的PiCCO各指標比較()

表2 兩組患者入院時的PiCCO各指標比較()

注：PVPI=血管外肺水指數(ml/kg)/肺血容量指數(ml/kg)。

組別存活組(n=19)死亡組(n=24) t值P值PVPI 1.72±0.68 3.24±1.12 2.198＜0.05 CI[L/(min·m2)] 3.52±1.12 1.85±0.21 3.856＜0.05 ITBVI(ml/m2) 967.8±121.5 980.2±135.6 1.273＞0.05 EVLWI(ml/kg) 10.21±3.16 18.27±7.89 2.984＜0.05 SVRI[d/s·m2·cm5] 2145.8±433.7 2235.7±557.8 0.027＞0.05

圖1 CI、EVLWI水平評估患者預后的ROC曲線

3 討論

嚴重膿毒癥和膿毒癥休克是誘發多器官功能不全綜合征的常見原因，也是導致重癥患者死亡的重要原因之一[5]。嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者往往出現血流動力學的改變，表現為有效循環血容量絕對或相對不足，因此積極的液體復蘇成為防治嚴重膿毒癥和膿毒性休克的關鍵[6]。臨床研究發現，嚴重膿毒癥和膿毒性休克的患者流動力學的波動，與病情發展呈相關性，因此在搶救過程中，準確地監測血流動力學指標，指導膿毒性休克患者液體復蘇對其治療有積極的臨床意義。PiCCO是近年來新出現的一種微創血流動力學監測技術，其將肺熱稀釋法與動脈脈搏波形技術結合起來，從而達到連續監測心輸出量、胸內血容量、全心舒張末期容積、血管外肺水、左心室收縮力指數、外周血管阻力及其他反映心臟功能和血管阻力變化等各種參數的目的，能全面反映血流動力學參數與心臟舒縮功能的變化。研究表明，PiCCO能提供的全心舒張末期容積指數和胸腔內血容量指數，較傳統的CVP檢測能更準確地反映心臟前負荷，預測患者對液體復蘇治療的反應，克服了傳統的血容量評估方法單純依靠醫生經驗、患者心率、血壓等外在客觀的生命體征變化情況對其體液復蘇治療的不足[7]。PiCCO降低和避免了傳統的監測過程中對患者肺血管的損傷，真正實現了微創和低風險，減少了并發癥的發生，留置時間延長，特別適用于膿毒性休克較重的危重患者。

本研究中，存活組患者APACHEⅡ評分明顯低于死亡組，APACHEⅡ能在一定程度上評估患者疾病的嚴重程度，在臨床診治膿毒性休克的患者的過程中行APACHEⅡ評分能對臨床起到一定的指導作用[8]。本研究結果顯示，存活組CI明顯高于死亡組，且CI與患者膿毒性休克的患者的預后有一定的關系。膿毒性休克越重的患者CI越低，其原因在于膿毒癥對心肌細胞的毒性作用可能降低心肌功能，導致心功能不全，最終提高死亡率。本研究中ROC曲線分析，當CI=2.19時，具有較高的敏感度和特異性，與患者的預后關系密切，可以作為判斷預后、指導治療的指標。而EVLWI是反映肺組織內肺血管外液體的量，與肺水腫密切相關。EVLWI是反映肺組織內肺血管外液體的量，與肺水腫密切相關，也是唯一能定量地反映急性肺損傷造成的毛細血管損害程度的指標，是病情嚴重程度及預后密切相關的獨立危險因素[9]，患者EVLWI越高，其急性肺損傷越嚴重，預后越差。研究對象中，存活組患者EVLWI明顯低于死亡組，ROC曲線分析EVLWI與患者的預后關系密切，具有較高的敏感性和特異性。研究對象中兩組患者在年齡、性別、感染來源、CVP和MVP差異無統計學意義，CI、EVLWI及PVPI差異具有統計學意義，而ITBVI、SVRI之間差異則無統計學意義，其原因可能在于SVRI和ITBVI受到藥物影響，并存在較顯著的相互作用。在EVLWI升高的情況下，結合觀察PVPI能夠反映肺血管的通透性，本研究顯示死亡組肺血管通透性高于存活組，也反映了膿毒性休克越重的患者急性肺損傷的程度可能越重。

綜上所述，PiCCO能對膿毒性患者的血流動力學進行準確的監測，能有效指導對膿毒性患者的治療改善其預后，CI和EVLWI與患者預后的關系密切。

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R631+.2

B

1003—6350（2014）24—3678—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1431

2014-07-03)

廖 彧。E-mail：ly528318@126.com