糖尿病足血管腔內治療的近期療效觀察

張光軍，單遠洲，施慧華，楊 治，張海清，姚 凱，周文華，張學利

(1.上海交通大學附屬第六人民醫院南院普外科 上海市奉賢區中心醫院，上海 201499；2.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院血管外科，上海 200011)

糖尿病足血管腔內治療的近期療效觀察

張光軍1，單遠洲1，施慧華2，楊 治1，張海清1，姚 凱1，周文華1，張學利1

(1.上海交通大學附屬第六人民醫院南院普外科 上海市奉賢區中心醫院，上海 201499；2.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院血管外科，上海 200011)

目的評價糖尿病足(DF)血管腔內治療的近期臨床療效和安全性。方法2013年1～12月收治的40例(46條患肢)DF患者接受血管腔內治療。觀察患者術后的技術成功率和并發癥發生率，分析患者術后1周、1個月、3個月和6個月的臨床癥狀、踝肱指數(ABI)和累積通暢率。結果成功開通患肢43條，技術成功率為93.5%。9例(22.5%)患者出現并發癥。40例患者均獲隨訪。技術成功的患肢術后臨床癥狀較術前明顯改善；術后1周、1個月、3個月和6個月的平均ABI分別為(0.91±0.18)、(0.87±0.25)、(0.84±0.15)和(0.75±0.21)，與術前(0.31±0.21)比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。術后6個月的一期通暢率、輔助通暢率和二期通暢率分別為78.4、81.6%、88.3%。結論糖尿病足血管腔內治療是可行、安全、有效的，但其長期療效有待進一步觀察。

糖尿病足；腔內治療；臨床療效

糖尿病足(Diabetic foot，DF)是指與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞[1]，是糖尿病患者的常見嚴重并發癥之一[2-3]，其治療難度大、周期長、醫療費用高，已成為嚴重威脅糖尿病患者健康和生命安全的重要公共衛生問題。研究表明，下肢血管病變造成的下肢缺血是糖尿病足潰瘍發生的主要危險因素[4-5]；重建和恢復下肢動脈血流，最大程度改善缺血下肢血供已成為DF治療的關鍵。筆者于2013年1～12月對40例(46條患肢)缺血性糖尿病足采用血管腔內治療，取得了滿意的近期臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例患者，均知情同意并自愿參加，其中男性22例，女性18例；年齡49～92歲，中位年齡80歲；糖尿病病程平均17年(5～40年)，均為2型糖尿病，DF患者診斷符合1999年WHO糖尿病診斷標準[6]；共46條患肢，其中左下肢14條，右下肢20條，雙下肢12條；患肢Meggitt-Wagner分級[7]：0級10條，Ⅰ級12條，Ⅱ級10條，Ⅲ級6條，Ⅳ級4條，Ⅴ級4條。術前踝肱指數(Ankle brachial index，ABI)：0～0.75，平均(0.31±0.21)。患者術前均行下肢動脈CT血管造影(Computed tomography angiography，CTA)檢查，按TASCⅡ分型標準[8]：A型2條，B型6條，C型26條，D型12條。合并高血壓38例，冠心病30例，慢性阻塞性肺病12例，慢性腎功能不全10例。排除標準：非糖尿病患者，血栓閉塞性脈管炎患者，嚴重出、凝血障礙者，造影劑過敏或無法耐受抗血小板藥物治療者，重要臟器功能衰竭患者，神經性糖尿病足患者及不依從者。

1.2 方法 血管腔內治療前3 d常規予低分子肝素抗凝、阿斯匹林及氯吡格雷抗血小板、前列腺素擴血管并正規控制血糖；具體腔內治療步驟如下：局麻成功后，采用Seldinger技術穿刺股動脈(逆行穿刺32條、順性穿刺14條)，成功置管后全身肝素化(普通肝素0.5 mg/kg)，在透視路徑引導下導絲(0.035英寸或0.018英寸)聯合導管通過閉塞段進入遠端動脈真腔；根據病變長度和部位選擇合適的球囊，以8～12個大氣壓充盈球囊并維持60 s，擴張1～3次；如果球囊擴張后動脈殘余狹窄超過30%或存在明顯影響血流的內膜活瓣則行支架成形術；術中每30 min經側鞘管追加肝素濃度為200 mg/L的生理鹽水10～20 ml，術后繼續低分子肝素抗凝3 d并長期抗血小板擴血管及控制血糖治療。

1.3 術后隨訪 術后1周復查ABI；術后1個月、3個月、6個月分別評估患肢的臨床癥狀和ABI，如ABI較術后1周下降超過0.15則行超聲多普勒檢查，如超聲提示動脈狹窄超過50%或動脈閉塞則行下肢動脈CTA；對CTA提示動脈狹窄超過50%且臨床癥狀復發的患者行二次腔內治療；動脈狹窄率(%)= (狹窄動脈近端正常血管直徑-狹窄動脈最窄內徑)/狹窄動脈近端正常血管直徑×100%。

1.4 觀察指標與評價標準 觀察指標包括技術成功率(指順利完成狹窄閉塞段血管球囊成形或支架成形術，殘余狹窄＜30%)、累計通暢率(一期通暢率、輔助通暢率和二期通暢率)、患肢主觀癥狀和客觀指標，療效評價標準見表1。靜息痛按照WHO分級分為10級，有效和顯效均為治療成功；對于DF患者，只要有一項指標在治療后得到改善就屬于臨床成功[9]。

1.5 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差()表示，治療前后差異采用t檢驗；計數資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

表1 療效評價標準

2 結 果

2.1 療效 成功開通患肢43條(技術成功率為93.5%)，其中開通髂股動脈4條，開通股腘動脈12條，開通股腘動脈+脛腓干8條，開通股腘動脈+腓動脈11條，開通股腘動脈+脛腓干+脛后動脈5條，開通股腘動脈+脛前動脈3條；其中5條(11.6%)單純行經皮血管腔內球囊成形術(Percutaneous translumial angioplasty，PTA)，其余38條患肢均行PTA聯合支架成形術；治療后狹窄或閉塞血管供血明顯改善(見圖1)。

圖1 患者女性，67歲，糖尿病史14年，左下肢間歇性跛行3個月，左足跟皮膚破潰1個月。

40例患者均獲隨訪，隨訪率為100%，隨訪時間為6個月。腔內治療技術成功的患肢術后近期臨床癥狀較治療前有明顯改善(見表2)，其臨床成功率為100%；28條患肢潰瘍創面在術后3月內愈合，5條患肢行截肢術，均為踝下截肢；隨訪期間無患者死亡。術后3個月和6個月的一期通暢率、輔助通暢率和二期通暢率分別為87.9%、93.6%、97.5%和78.4%、81.6%、88.3%；術后3個月和6個月的平均ABI分別為(0.84±0.15)和(0.75±0.21)，與術前(0.31±0.21)相比差異有統計學意義(P＜0.01)。

表2 治療前后患肢臨床癥狀比較()

表2 治療前后患肢臨床癥狀比較()

注：與治療前比較，aP＜0.01；與治療后1周比較，bP＞0.05。

時間治療前治療后1周治療后1個月靜息痛(條) 36皮溫低(條) 46皮色蒼白(條) 46 4a3a3a5ab4ab4ab足背動脈搏動無(條) 40 6a 8ab跛行距離(m) 110.50±121.59 582.50±399.76a514.30±268.48abABI 0.31±0.21 0.91±0.18a0.87±0.25ab

2.2 并發癥 圍手術期出現并發癥患者共9例(22.5%)，其中PTA后出現明顯影響血流的動脈夾層6例(15%)，均行支架成形術；遠端動脈栓塞1例，行PTA后好轉；穿刺部位血腫1例，予以局部壓迫后好轉；尿路出血1例，停用抗凝藥物后出血停止。

3 討 論

我國已成為世界上糖尿病患病人數最多的國家，糖尿病足是糖尿病最嚴重和治療費用最高的慢性并發癥之一，最終可導致組織潰瘍和壞疽[10-11]；約50%的糖尿病患者在發病10年后發生下肢動脈硬化閉塞性疾病，其患病率為非糖尿病者的4倍，由此造成的下肢截肢是非糖尿病患者的7～10倍[12]。

糖尿病患者一方面由于長期的高血糖產生大量的糖基化終末產物，糖基化終末產物與其受體結合促進炎癥的發生進而導致動脈粥樣硬化發生；另一方面，糖尿病患者同時存在高胰島素血癥、血液高凝狀態、脂代謝異常、血管內皮功能受損，彼此相互關聯影響并促進動脈粥樣硬化發生。因此，糖尿病患者下肢血管病變的主要病理改變是動脈粥樣硬化、斑塊形成，致使管腔狹窄、閉塞，引起肢端缺血、缺氧甚至壞疽；肢體的再血管化對緩解靜息痛、潰瘍愈合、保肢及改善生活質量至關重要。其病變具有以下臨床特點：(1)多見于老年患者，常合并一項或多項基礎疾病，動脈粥樣硬化發展快，易形成斑塊；(2)常為雙下肢對稱發病，病變彌漫、廣泛、長節段狹窄甚至閉塞；(3)多累及股淺動脈、腘動脈特別是膝下動脈，也稱“罪犯病變”，即脛前動脈、脛后動脈、腓動脈的狹窄或閉塞性病變較非糖尿病患者嚴重，足背動脈和足部的動脈多不受累，足部微循環亦無閉塞性病變[13]。本組患者中位年齡80歲，患肢TASCⅡC型及D型共38條(83.6%)，病變累及膝下動脈29條(63%)，符合DF病變特征。

由于DF多累及膝下動脈，而膝以下動脈具有口徑細、跨關節等特點，傳統血管旁路重建術存在創傷大、自體靜脈取材有限、手術精度要求高、遠期通暢率低等不足；同時DF多發生在老年患者，常合并諸多基礎疾病，故往往難以承受較大手術的創傷。PTA及血管腔內支架成形術是目前開展廣泛且技術成熟的腔內治療技術，具有微創、患者耐受性高、安全、有效和可重復操作等優點，并且即使失敗仍然保留傳統旁路手術的機會；但對于腘動脈以下動脈腔內治療效果存在爭議，因為其腔內治療操作較復雜，易發生血管痙攣、栓子脫落致血管閉塞等并發癥，且再狹窄率高。隨著對介入治療理念認識的不斷深入、介入治療技術的不斷提高、介入器材的不斷革新(新型球囊及支架，尤其是小口徑長球囊)，使處理膝下動脈的技術成功率、臨床療效均有顯著提高。

在實際操作中，能否安全有效開通DF病變中小動脈是腔內治療成功的關鍵[6]。對此，我們有以下體會：(1)選擇合適的穿刺入路。首選同側股動脈順行穿刺以獲得對導絲導管良好的支撐和掌控，但對股淺動脈起始段狹窄者則行對側股動脈逆行穿刺；在單向內膜下返真腔失敗時可穿刺遠側小腿動脈行雙向內膜下會師成形術。(2)利用內膜下血管成形術(Subintimal angioplasty，SIA)開通長段閉塞血管。SIA通過在病變動脈內膜與中膜之間形成新的血流通道，內膜下新生管腔具有光滑的管壁，能降低遠端栓塞的風險和再狹窄的發生率[14]。SIA成功的關鍵是在合適的平面有效返回遠端動脈真腔，我們選擇利用V-18導絲(Boston Scientific)的纖細頭端探尋返回真腔的通路和ReeKross球囊(ClearStream Technologies Group)的高推送力支撐導絲，必要時球囊預擴張嚴重鈣化的遠端真腔開口處或行雙向內膜下會師成形術；切忌內膜下假腔向遠端通暢動脈長段延伸，從而失去血管旁路手術的機會。(3)選擇合適的球囊和支架。球囊口徑應參照正常血管的較小值，較大口徑的擴張易造成內膜撕裂、漂浮和夾層形成；相鄰多節段的狹窄病變盡可能采用長球囊，避免多節段反復PTA；對嚴重硬化狹窄、閉塞的動脈采用“二次PTA法”，即先以低壓力充盈球囊，球囊“束腰”逐漸擴張后再升高壓力；對于影響超過30%血流的動脈夾層均應使用支架固定，選擇具有抗彎曲、壓縮和扭曲設計并能動態適應血管形態的支架，同時注意對重要屬、側支特別是股深動脈的保護。(4)術前術后規范的藥物治療。包括嚴格控制血糖、有效的抗凝抗血小板及擴血管治療。本組技術成功率為93.5%，無嚴重圍手術期并發癥發生；腔內治療成功的患者隨著下肢遠端血供的恢復，患肢疼痛及涼麻感可迅速緩解，同時有助于潰瘍創面的的愈合，減少或避免致殘性截肢的發生；提示對缺血性DF采用血管腔內治療具有較高的可行性和安全性，與國內外其他研究相一致[15-16]。

綜上所述，PTA或聯合支架成形術能開通狹窄或閉塞的下肢動脈，有效改善下肢遠端血供，明顯緩解患肢臨床癥狀，近期臨床療效良好，是治療缺血性DF的有效方法，并具有微創、安全性高等優點。當然，本組病例數較少，隨訪時間短且無隨機對照，故不能反映真實的長期臨床療效；今后擬作大樣本、多中心、長期隨訪的隨機對照前瞻性研究來進一步探討。

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Clinical observation on short-term curative efficacy of endovascular treatment in treating diabetic foot.

ZHANGGuang-jun1,SHAN Yuan-zhou1,SHI Hui-hua2,YANG Zhi1,ZHANG Hai-qing1,YAO Kai1,ZHOU Wen-hua1, ZHANG Xue-li1.

1.Department of General Surgery,the South Branch of the Sixth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University,Central Hospital of Fengxian District,Shanghai 201499,CHINA;2.Department of Vascular Surgery, Shanghai Ninth People's Hospital Affiliated to School of Medicine,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200011, CHINA

ObjectiveTo evaluate the short-term curative clinical efficacy and the safety of endovascular treatment in treating diabetic foot.MethodsThe endovascular treatments of 40 patients(46 limbs)with diabetic foot were retrospectively reviewed from Jan.2013 to Dec.2013.The rates of technical success and complication were evaluated.Postoperative clinical symptoms,ankle-brachial index(ABI)and cumulative primary patency rates were evaluated 1 week,1,3 and 6 months after operation.ResultsThe initial technical success was 93.5%(43 lower limbs)with a complication rate as 22.5%(9 cases).All 40 patients were followed up.The clinical symptoms were relieved in patients after successful endovascular treatment.The average ABI was(0.91±0.18),(0.87±0.25),(0.84±0.15) and(0.75±0.21)1 week,1,3,6 months after operation,respectively,which were significantly higher than preoperative ABI(0.31±0.21),P＜0.01.Six months after operation,the primary,assisted-primary,and secondary patency rates were 78.4,81.6%and 88.3%,respectively.ConclusionThe Endovascular treatment in diabetic foot is a feasible,safe and effective procedure.However,the long term outcome needs to be observed in the future.

Diabetic foot;Endovascular treatment;Clinical efficacy

R587.1

A

1003—6350（2014）24—3630—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1416

2014-05-14)

單遠洲。E-mail：gzy653@126.com