急性缺血性腦卒中相關(guān)性肺炎的危險因素分析

楊俊芳，朱 沂

（1.新疆醫(yī)科大學，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830001）

急性缺血性腦卒中相關(guān)性肺炎的危險因素分析

楊俊芳1，朱 沂2

（1.新疆醫(yī)科大學，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830001）

目的研究急性缺血性腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率及其危險因素。方法回顧性分析2013年8月至2014年6月新疆三家綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的636例急性缺血性腦卒中患者的臨床資料，調(diào)查卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，采用單因素和多因素分析研究急性缺血性腦卒中相關(guān)性肺炎的危險因素。結(jié)果①新疆三家醫(yī)院636例急性缺血性腦卒中患者中卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為14.5%（92例）；②單因素分析顯示：性別、年齡、合并房顫、吞咽障礙、意識障礙、高同型半胱氨酸血癥和低蛋白血癥及NIHSS評分差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。多因素分析顯示：性別、年齡、合并房顫、吞咽障礙、意識障礙、高同型半胱氨酸血癥和低蛋白血癥及NIHSS評分差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)結(jié)論男性、高齡(≥60歲)、合并房顫、吞咽障礙、意識障礙、高同型半胱氨酸血癥和低蛋白血癥及高NIHSS評分(≥15分)是新疆三家醫(yī)院急性缺血性腦卒中相關(guān)性肺炎的危險因素。

急性缺血性腦卒中；卒中相關(guān)性肺炎；發(fā)生率；危險因素

腦卒中是我國人群主要的死亡原因之一，其平均年齡標化發(fā)病率男性為89/10萬，女性為61/10萬，年新發(fā)卒中病例約200萬，其中出血性腦卒中占15%～25%，缺血性腦卒中占75%～85%[1]。卒中相關(guān)性肺炎(Stroke associated pneumonia，SAP)是指原無肺部感染的腦卒中患者罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難和發(fā)熱等[2]。卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，由于腦卒中患者起病急，病情重，一旦合并肺炎，會顯著增加患者的住院時間及病死率[3-4]。

新疆地區(qū)是卒中高發(fā)地區(qū)，同時也是多民族聚集地區(qū)，漢族和維吾爾族是其中的主體，不同的遺傳、文化背景和自然條件的差異可能影響卒中的發(fā)生和發(fā)展。新疆急性缺血性腦卒中相關(guān)性肺炎患者的危險因素可能具有本地區(qū)的特征。本研究通過回顧性調(diào)查的方法，旨在探討新疆地區(qū)急性缺血性腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率及危險因素，為SAP的早期防治提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年8月至2014年6月期間新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和昌吉州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科明確診斷為急性缺血性腦卒中、發(fā)病時間為(1 h～7 d)的住院患者636例。

1.2 診斷標準 (1)急性缺血性腦卒中的診斷標準：急性缺血性腦卒中發(fā)病距離入院時間1 h～7 d，均經(jīng)頭顱MR和(或)CT證實，符合1995年全國第四屆腦血管病會議修訂的診斷標準[5]。(2)卒中相關(guān)性肺炎的診斷標準：參照2010年卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識[6]：腦卒中發(fā)生后胸部影像學檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變，同時合并2個以上臨床感染癥狀：①發(fā)熱≥38℃；②新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③肺實變體征，和(或)濕啰音；④外周血白細胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同時排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。

1.3 排除標準 (1)入院前即已發(fā)生肺部感染或存在其他可能加速患者死亡的疾病者；(2)病例資料信息不完整；(3)＜24 h出院或死亡；(4)短暫性腦缺血發(fā)作；(5)有其他原因引起的吞咽異常者；(6)只有輔助檢查證實存在腦梗塞，臨床無任何自覺癥狀。

1.4 方法 病例登記由經(jīng)過專門培訓的醫(yī)師對所有符合標準的患者進行登記，包括：①一般情況，民族、性別、年齡和吸煙；②梗死部位，前循環(huán)梗死或后循環(huán)梗死；③合并癥，高血壓、糖尿病、高血脂、房顫、吞咽障礙、意識障礙、高同型半胱氨酸血癥和低蛋白血癥(由調(diào)查人員根據(jù)各個合并癥的診斷標準予以判定)；④洼田飲水試驗；⑤卒中的嚴重程度，NIHSS評分。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，計數(shù)資料以百分比或率表示，兩組計量資料的比較采用獨立成組樣本t檢驗，計數(shù)資料組間率的比較采用四格表χ2檢驗，危險因素的分析先用單因素分析，將P＜0.1的因素納入多因素分析，多因素分析采用非條件二項分類Logistic回歸分析，顯著性檢驗水準取α=0.05(雙側(cè))。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 研究對象共636例，其中前循環(huán)梗死516例，后循環(huán)梗死120例，年齡平均(63.26±12.24)歲。男性382例，年齡平均(61.59±12.25)歲；女性254例，年齡平均(66.19±11.72)歲。漢族426例，年齡平均(64.49±12.58)歲，性別比為1.48:1(男/女)；維吾爾族210例，年齡平均(63.45±11.18)歲，性別比為1.56:1 (男/女)；漢族與維吾爾族急性缺血性腦卒中患者在年齡(t=0.385，P=0.568)和性別構(gòu)成(χ2=0.847，P=0.364)方面比較差異均無統(tǒng)計學意義。

2.2 卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率 三家醫(yī)院急性缺血性腦卒中患者卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為14.5%(92/636)，其中男性發(fā)生率為17.0%(65/382)，女性發(fā)生率為10.6%(27/254)，男性卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率高于女性，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.172，P= 0.039)。三家醫(yī)院漢族急性缺血性腦卒中患者卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為12.4%(53/426)，維吾爾族為18.6%(39/210)，維吾爾族急性缺血性腦卒中患者卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率高于漢族，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.348，P=0.026)。

2.3 卒中相關(guān)性肺炎的危險因素 對所選的急性缺血性腦卒中患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的14個可能影響因素首先進行單因素分析，單因素分析的結(jié)果詳見表1。結(jié)果顯示，卒中部位、合并高血壓、糖尿病、高血脂及吸煙沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；而性別、年齡、民族、合并房顫、吞咽障礙、意識障礙、高同型半胱氨酸血癥和低蛋白血癥及NIHSS評分差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(見表1)。將單因素分析中P＜0.1的變量納入Logistic回歸多因素分析，采用逐步Logistic回歸(Enter法)，結(jié)果顯示，性別、年齡、合并房顫、吞咽障礙、意識障礙、高同型半胱氨酸血癥和低蛋白血癥及NIHSS評分差異具有統(tǒng)計學意義(見表2)，為新疆三家醫(yī)院急性缺血性腦卒中相關(guān)性肺炎的危險因素，并且該模型的擬合優(yōu)度較好(P=0.748)，說明新疆三家醫(yī)院急性缺血性腦卒中患者為男性、高齡(≥60歲)、合并房顫、吞咽障礙、意識障礙、高同型半胱氨酸血癥和低蛋白血癥及高NIHSS評分可以增加其卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生的概率。

表1 急性缺血性腦卒中相關(guān)性肺炎危險因素的單因素分析(例)

表2 急性缺血性腦卒中相關(guān)性肺炎危險因素的多因素Logistic分析(Enter法)

3 討 論

國外研究報道，卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為2.4%～47%，急性卒中患者的肺炎發(fā)生率為5%～22%[7]。另有國外研究報道卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為5.6%～53.6%[8]。國內(nèi)韓杰等[9]對595例腦卒中患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的患者所占的比例達52.1%。潘永惠等[10]對742例老年腦卒中患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率達12.26%，男女比例約為1.84:1。目前，有關(guān)急性缺血性腦卒中相關(guān)性肺炎的研究較少，本研究發(fā)現(xiàn)新疆三家醫(yī)院急性缺血性腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為14.5%。

本研究發(fā)顯示，性別(男性)是新疆急性缺血性腦卒中相關(guān)性肺炎的危險因素，這可能與女性雌激素、孕激素的濃度和類型有關(guān)[11]。中青年女性一方面有雌激素的保護作用，另一方面吸煙、飲酒、不良生活習慣和精神壓力等均少于男性。

高齡患者易發(fā)生肺炎的原因存在于兩個方面：首先，高齡患者的細胞免疫和體液免疫功能出現(xiàn)減退；其次，高齡患者肺容量下降，彌散功能降低，通氣反應(yīng)減弱，呼吸道的機械屏障作用減弱，對分泌物的清除能力下降，黏膜纖毛擺動的能力減弱，支氣管的彈性減退，咳嗽反射下降。而且高齡患者一般有生理性的吞咽功能減退，這使誤吸的風險增高[12]。

國外既往研究表明房顫是SAP的獨立危險因素，本研究的結(jié)果證實了該結(jié)論。可能原因是房顫使腦栓塞發(fā)生風險顯著增高，而腦栓塞大多引起的神經(jīng)功能障礙較嚴重[13-14]。楊春伍[15]研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者心臟內(nèi)易形成附壁血栓，而附壁血栓脫落易出現(xiàn)大面積腦栓塞或腦干栓塞，病情較重，一方面導致患者易出現(xiàn)吞咽障礙、意識障礙、長期臥床等，另一方面因患者腦水腫較重而長期使用脫水劑，造成支氣管分泌物粘稠不易排出及電解質(zhì)紊亂，易誘發(fā)感染。

本研究發(fā)現(xiàn)吞咽障礙是新疆急性缺血性腦卒中相關(guān)性肺炎的危險因素，其原因在于吞咽障礙后口腔的分泌物將會增多，患者常易發(fā)生誤吸[16]。

研究顯示，意識障礙的嚴重程度與肺部感染及感染的嚴重程度具有緊密的相關(guān)性[17]。Katzan等[18]通過臨床試驗發(fā)現(xiàn)，發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的卒中患者中昏迷者的比例可達10.2%，未發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的卒中患者中昏迷者的比例僅為1.4%。卒中患者發(fā)生意識障礙后，其咳嗽反射將會受到不同程度的抑制，甚至于可能會導致呼吸運動減弱及呼吸肌麻痹，從而引起呼吸道分泌物的排除不暢而形成墜積性肺炎。本研究的結(jié)果證實意識障礙是新疆急性缺血性腦卒中相關(guān)性肺炎的危險因素。

張道培等[19]對卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病機制研究后發(fā)現(xiàn)，當機體處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)時，其溶酶體和補體水平會出現(xiàn)減低，導致吞噬細胞的功能降低，致使呼吸道上皮的修復和再生功能受到影響，B細胞合成和分泌可溶性IgA減少，導致細胞免疫功能也會出現(xiàn)顯著的下降。本研究顯示，低蛋白血癥是急性缺血性腦卒中患者發(fā)生SAP的危險因素之一。

NIHSS評分是預測SAP的重要指標之一。NIHSS評分每增加1分，卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生的風險將會隨之增高12%[20]。發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎者NIHSS評分的中位數(shù)高于未發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎者。另外，Walter等[21]的研究發(fā)現(xiàn)當患者的NHISS評分≥10分時，并發(fā)早發(fā)性肺炎的可能性高達87%。本研究發(fā)現(xiàn)NIHSS評分≥15分是急性缺血性腦卒中患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的危險因素之一，與以往的研究結(jié)論相一致。其原因在于NIHSS評分高的患者通常會出現(xiàn)意識障礙，經(jīng)常需要進行插管或機械通氣，或者患者肢體癱瘓而臥床，容易出現(xiàn)胃-食管反流[21]。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)合并高同型半胱氨酸血癥是急性缺血性腦卒中患者發(fā)生SAP的危險因素之一，這是本研究的最新發(fā)現(xiàn)，還有待更多的研究進一步證實。

綜上所述，男性、高齡(≥60歲)、合并房顫、吞咽障礙、意識障礙、高同型半胱氨酸血癥和低蛋白血癥及高NIHSS評分(≥15分)可以增加腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生的概率，應(yīng)采取積極有針對性的預防措施，以預防新疆地區(qū)腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

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Risk factors for stroke associated pneumonia in patients with acute ischemic stroke.

YANG Jun-fang1,ZHU Yi2.

1.Xinjiang Medical University,Urumqi 830054,Xinjiang,CHINA;2.Department of Neurology,Xinjiang Uyghur Autonomous Region People'Hospital,Urumqi 830001,Xinjiang,CHINA

ObjectiveTo investigate the incidence of stroke associated pneumonia in patients with acute ischemic stroke and identify its risk factors.MethodsA retrospective analysis was performed for 636 patients with acute ischemic stroke in three hospitals in Xinjiang from August 2013 to June 2014.The incidence of stroke associated pneumonia was calculated,the risk factors were identified by the methods of univariate and multivariate analysis.Results① The incidence of stroke associated pneumonia was 14.5%(92 cases)in patients with acute ischemic stroke in three hospitals in Xinjiang.②According to the results of univariate and multivariate analysis,gender,age, atrial fibrillation,dysphagia,consciousness disorders,hyperhomocysteinaemia,hypoproteinemia and NIHSS score showed statistically significant differrence in patients with acute ischemic stroke(P＜0.05).ConclusionMale,advanced age(≥60 years old),atrial fibrillation,dysphagia,consciousness disorders,hyperhomocysteinaemia,hypoproteinemia and NIHSS score≥15 were independent risk factors for stroke associated pneumonia in acute ischemic stroke patients in the three hospitals in Xinjiang.

Acute ischemic stroke;Stroke associated pneumonia;Incidence;Risk factors

R743.3

A

1003—6350（2014）24—3616—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1411

2014-09-20)

朱 沂。E-mail：1505111060@qq.com