APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合乳酸清除率在呼吸衰竭患者病情和預(yù)后評(píng)估中的意義

吳 毅，金小潔，陶 勇，陸俊國(guó)

（南通腫瘤醫(yī)院ICU，江蘇 南通 226001）

APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合乳酸清除率在呼吸衰竭患者病情和預(yù)后評(píng)估中的意義

吳 毅，金小潔，陶 勇，陸俊國(guó)

（南通腫瘤醫(yī)院ICU，江蘇 南通 226001）

目的評(píng)價(jià)APACHEⅡ評(píng)分和乳酸清除率對(duì)呼吸衰竭患者病情程度和預(yù)后的評(píng)估作用。方法選取50例入住我院ICU呼吸衰竭患者分為存活組和死亡組，回顧性分析進(jìn)入ICU后0 h、12 h、24 h、48 h和72 h各時(shí)間點(diǎn)兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分和血?dú)夥治鲋笜?biāo)并作組間比較；分別將APACHEⅡ評(píng)分、A-aO2值、PaO2/FiO2值與時(shí)間點(diǎn)作線(xiàn)性回歸分析，運(yùn)用ROC曲線(xiàn)分析檢測(cè)各項(xiàng)觀察指標(biāo)對(duì)呼吸衰竭患者預(yù)后的評(píng)估作用。結(jié)果死亡組患者各時(shí)間點(diǎn)APACHEⅡ評(píng)分和A-aO2值均高于存活組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；死亡組患者各時(shí)間點(diǎn)乳酸清除率均低于存活組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；進(jìn)入ICU 24 h、48 h和72 h死亡組患者PaO2/FiO2值均低于存活組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；APACHEⅡ評(píng)分ROC曲線(xiàn)下面積在24 h和48 h分別為0.92和0.96；各時(shí)間點(diǎn)乳酸清除率ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.92、0.92、0.91、0.99。結(jié)論APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合乳酸清除率可以作為可靠的指標(biāo)評(píng)估呼吸衰竭患者病情程度和預(yù)后的指標(biāo)。

呼吸衰竭；APACHE評(píng)分；乳酸清除率；預(yù)后

近年來(lái)對(duì)危重病病情和預(yù)后的評(píng)估已經(jīng)成為危重癥醫(yī)學(xué)重要組成部分，預(yù)后評(píng)估不但有助于改善醫(yī)療服務(wù)與技術(shù)，還大大降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[1]。呼吸衰竭是臨床上最常見(jiàn)的危重癥，病死率高，這除了與嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病有關(guān)外，病情程度的評(píng)價(jià)體系不完善導(dǎo)致診療過(guò)程中病情變化估計(jì)不足可能也是重要的因素[2]。有研究認(rèn)為如果早期對(duì)呼吸衰竭患者病情嚴(yán)重程度能及時(shí)評(píng)估，對(duì)死亡危險(xiǎn)性做出準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，及早進(jìn)行對(duì)癥支持治療能提高搶救成功率。

急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分是一項(xiàng)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)常用評(píng)估指標(biāo)，涵蓋了患者影響病情發(fā)展的多種因素，如呼吸、心率、血壓、意識(shí)等，主要用于評(píng)價(jià)危重病患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后，很多研究表明APACHEⅡ分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)，分值越高，病死率也越高[3-5]。早期乳酸清除率是一項(xiàng)反映危重癥患者組織灌注和缺氧改善狀況的指標(biāo)，在組織灌注不良和缺氧狀況下，動(dòng)脈血乳酸濃度升高，當(dāng)組織缺氧或灌注不足狀況發(fā)生改變后，動(dòng)脈血乳酸濃度會(huì)隨之下降[6]。文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)脈血乳酸清除率能準(zhǔn)確評(píng)估膿毒血癥和感染性休克患者的病情嚴(yán)重程度[7-9]。本研究回顧性分析患者的APACHEⅡ評(píng)分和血?dú)夥治鲋笜?biāo)，探討對(duì)呼吸衰竭患者病情和預(yù)后評(píng)估的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)，為臨床診療該類(lèi)疾病做出治療決策提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2013年12月江蘇南通腫瘤醫(yī)院ICU收治的50例呼吸衰竭患者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。在海平大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)低于8 kPa(60 mmHg)，或伴有二氧化碳分壓(PaCO2)高于6.65 kPa(50 mmHg)。排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況。

1.2 實(shí)驗(yàn)分組 將入選患者分為死亡組和存活組，死亡組共25例，其中6例為院內(nèi)死亡，另有19例患者拒絕治療后自動(dòng)出院,經(jīng)電話(huà)隨訪(fǎng)確認(rèn)在出院一周內(nèi)死亡；存活組25例患者均為治療后好轉(zhuǎn)出院。死亡組平均年齡(50.8±14.4)歲，男性13例，女性12例，病種包括肺部腫瘤、重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)、吸入性肺炎所致的呼吸衰竭。兩組患者的年齡和性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 一般治療 進(jìn)入ICU后兩組患者均給予機(jī)械通氣、抗感染、解痙平喘和補(bǔ)液等對(duì)癥治療以及ICU常規(guī)護(hù)理。

1.4 檢測(cè)方法 兩組患者進(jìn)入ICU后立即抽取2 ml動(dòng)脈血進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，血?dú)夥治霾捎妹绹?guó)GEM3100血?dú)夥治鰞x，使用電極法測(cè)定。隨后分別于12 h、24 h、48 h和72 h應(yīng)用同樣方法檢測(cè)患者動(dòng)脈血?dú)狻?/p>

1.5 觀察指標(biāo) 在上述時(shí)間點(diǎn)記錄患者一般臨床資料，并做相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的患者APACHEⅡ評(píng)分；同時(shí)記錄血?dú)夥治鰣?bào)告中肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(A-aO2)、(PaO2/FiO2)和動(dòng)脈血乳酸值，乳酸清除率按如下公式計(jì)算：乳酸清除率=(初始動(dòng)脈血乳酸值-治療后血乳酸值)/初始動(dòng)脈血乳酸值×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均運(yùn)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析，預(yù)后可靠性采用ROC曲線(xiàn)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分比較 進(jìn)入ICU 0 h、12 h、24 h、48 h和72 h對(duì)兩組患者進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，結(jié)果顯示，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)死亡組的平均APACHEⅡ評(píng)分均高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。對(duì)兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分和進(jìn)入ICU時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行線(xiàn)性回歸分析，結(jié)果顯示，死亡組APACHEⅡ評(píng)分和進(jìn)入ICU時(shí)間呈線(xiàn)性相關(guān)(r= 0.85，P＜0.05)，而存活組兩者之間無(wú)相關(guān)性(r=0.23，P＞0.05)，提示死亡組即使給予積極的治療APACHEⅡ評(píng)分仍然逐步升高，見(jiàn)圖1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)APACHEⅡ評(píng)分比較(分，)

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)APACHEⅡ評(píng)分比較(分，)

存活組死亡組t值P值16.5±7.2 26.3±7.2 2.412＜0.05 17.1±6.2 28.0±8.3 2.531＜0.05 16.9±6.2 30.0±7.1 3.422＜0.05 18.6±6.1 30.2±7.7 3.012＜0.05 17.1±4.7 31.7±7.8 2.986＜0.05

2.2 兩組患者A-aO2比較 進(jìn)入ICU 0 h、12 h、24 h、48 h和72 h檢測(cè)兩組患者A-aO2，結(jié)果顯示，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)死亡組的A-aO2值均高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。對(duì)兩組患者的A-aO2和進(jìn)入ICU時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行線(xiàn)性回歸分析，結(jié)果顯示，死亡組A-aO2值和進(jìn)入ICU時(shí)間呈線(xiàn)性相關(guān)(r=0.97，P＜0.05)，而存活組兩者之間無(wú)相關(guān)性(r=0.27，P＞0.05)，提示死亡組即使給予積極的治療A-aO2值仍然逐步升高。

圖1 兩組患者進(jìn)入ICU后不同時(shí)間點(diǎn)APACHEⅡ評(píng)分

表2 兩組患者肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(A-aO2)比較（mmHg）

2.3 兩組患者PaO2/FiO2值比較 檢測(cè)兩組患者PaO2/FiO2結(jié)果顯示，進(jìn)入ICU 24 h、48 h和72 h，存活組PaO2/FiO2值均高于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；進(jìn)入ICU 0 h和12 h，存活組PaO2/FiO2值高于死亡組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。對(duì)兩組患者的PaO2/FiO2和進(jìn)入ICU時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行線(xiàn)性回歸分析，結(jié)果顯示，死亡組PaO2/FiO2和進(jìn)入ICU時(shí)間呈線(xiàn)性相關(guān)(r=0.96，P＜0.05)，而存活組兩者之間無(wú)相關(guān)性(r=0.31，P＞0.05)，提示死亡組即使給予積極的治療PaO2/FiO2仍然逐步升高顯著下降。

表3 兩組患者PaO2/FiO2值比較(mmHg)

2.4 兩組患者動(dòng)脈血乳酸清除率比較 動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)兩組患者動(dòng)脈血乳酸值，根據(jù)公式計(jì)算各時(shí)間點(diǎn)乳酸清除率，在進(jìn)入ICU 12 h、24 h、48 h和72 h四個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較存活組乳酸清除率均明顯高于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者乳酸清除率比較(%)

2.5 ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果 分別對(duì)上述幾項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線(xiàn)分析，APACHEⅡ評(píng)分ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，在進(jìn)入ICU 24 h和72 h ROC曲線(xiàn)下面積為0.92和0.96；乳酸清除率ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示在進(jìn)入ICU 12 h、24 h、48 h和72 h四個(gè)時(shí)間點(diǎn)ROC曲線(xiàn)下面積0.92、0.92、0.91和0.99，見(jiàn)圖2；而A-aO2值各時(shí)間點(diǎn)ROC曲線(xiàn)下面積為0.64～0.69，PaO2/FiO2值各時(shí)間點(diǎn)ROC曲線(xiàn)下面積為0.31～0.42，均小于0.7，提示APACHEⅡ評(píng)分和乳酸清除率對(duì)評(píng)估呼吸衰竭患者預(yù)后具有較強(qiáng)的可靠性，見(jiàn)表2。

圖2 兩組患者ROC曲線(xiàn)分析

3 討 論

呼吸衰竭作為ICU中最為常見(jiàn)的危重癥，是指各種原因所導(dǎo)致的肺通氣和(或)換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，進(jìn)而造成缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，以及一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征[10]。積極糾正低氧血癥是治療呼吸衰竭的主要策略，因此血?dú)夥治鲆恢笔桥袛嗖∏槌潭群椭委熜Ч闹饕獏⒄誟11]。

本研究中我們回顧性分析了ICU中死亡和存活呼吸衰竭病例血?dú)夥治鲋笜?biāo)和APACHEⅡ評(píng)分，觀察到患者的A-aO2在進(jìn)入ICU后各時(shí)間點(diǎn)死亡組高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者PaO2/FiO2在0 h和12 h，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。肺泡-動(dòng)脈氧分壓差A(yù)-aO2是肺泡氣氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓之間的差值，可以用來(lái)判斷肺換氣功能正常與否，死亡組各時(shí)間點(diǎn)A-aO2值顯著增高，提示可能發(fā)生動(dòng)靜脈解剖分流、通氣/灌注失調(diào)或肺泡-毛細(xì)血管屏障彌散障礙等[12]；進(jìn)入ICU后死亡組的患者氧合指數(shù)早期(0 h和12 h)變化不明顯可能與患者初始高濃度吸氧導(dǎo)致的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定有關(guān)。這兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)呼吸衰竭患者病情嚴(yán)重評(píng)估具有較高價(jià)值，但經(jīng)過(guò)ROC曲線(xiàn)分析，各時(shí)間點(diǎn)的ROC曲線(xiàn)下面積均小于0.7，提示對(duì)預(yù)后的評(píng)估可靠性不高，僅僅只能提示患者氧合能力差的危險(xiǎn)因素。

APACHEⅡ評(píng)分和乳酸清除率兩項(xiàng)指標(biāo)在兩組之間各時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，死亡組患者高于存活組，而且死亡組患者APACHEⅡ評(píng)分隨著時(shí)間推移逐步增高，呈線(xiàn)性正相關(guān)。這與以往報(bào)道許多嚴(yán)重疾病患者APACHEⅡ評(píng)分與病死率呈正相關(guān)的結(jié)論是一致的，值得關(guān)注的是，進(jìn)入ICU 24 h和72 h死亡組患者APACHEⅡ評(píng)分ROC曲線(xiàn)下面積大于0.9，其他各時(shí)間點(diǎn)ROC曲線(xiàn)下面積也在0.9左右，這就意味著APACHEⅡ評(píng)分同時(shí)也是預(yù)測(cè)呼吸衰竭預(yù)后的十分可靠的指標(biāo)，同樣的乳酸清除率四個(gè)時(shí)間點(diǎn)ROC曲線(xiàn)下面積均大于0.9，說(shuō)明乳酸清除率在評(píng)估呼吸衰竭患者預(yù)后中也有十分重要的意義。McNelis等[13]和Sauneuf等[14]在對(duì)ICU患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血乳酸檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)血乳酸在短期內(nèi)恢復(fù)正常的患者生存率明顯提高，這也提示乳酸清除率比乳酸絕對(duì)值能更好地反映患者的預(yù)后。Donnino等[15]和Arnold等[16]對(duì)心肺復(fù)蘇術(shù)后患者進(jìn)行回顧性分析，指出12 h乳酸清除率對(duì)短期預(yù)后有很強(qiáng)的提示價(jià)值。因此，聯(lián)合運(yùn)用APACHEⅡ評(píng)分和乳酸清除率可以更好的評(píng)估呼吸衰竭患者的病情和預(yù)后，可以為該類(lèi)疾病診療和治療決策提供客觀依據(jù)。

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Role of APACHEⅡscore combined with lactate clearance rate in the evaluation of severity and prognosis ofpatients with respiratory failure.

WU Yi,JIN Xiao-jie,TAO Yong,LU Jun-guo.

Department of ICU,Nantong TumorHospital,Nantong 226001,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo evaluate the role of APACHEⅡscore combined with lactate clearance rate in the evaluation of severity and prognosis of patients with respiratory failure.MethodsFifty patients with respiratory failure admitted to ICU of our hospital were divided into two groups:survival group and death group.APACHEⅡscore and blood gas analysis results of two groups of patients at the time points of entering the ICU after 0 h,12 h,24 h,48 h and 72 h were retrospectively analyzed.Linear regression analysis and ROC analysis were carried out to evaluate these indicators'role on rating the prognosis of patients with respiratory failure.ResultsAPACHEⅡscore,A-aO2at different time points in the death group was signifiantly higher than thsoe in the survival group,and lactate clearance rate was significantly lower,all with P＜0.05.PaO2/FiO2values in the death group 24 h,48 h and 72 h after entering into the ICU were significantly lower than those in the survival group(P＜0.05).The area under the ROC curve(AUC) for APACHEⅡscore 24 h and 72 h after entering ICU were 0.92 and 0.96,and the area for lactate clearance rate 12 h, 24 h,48 h and 72 h after entering ICU were 0.92,0.92,0.91 and 0.99,respectively.ConclusionAPACHEⅡscore applied in combination with lactate clearance rate is of clinical significance for assessing the severity and prognosis of patients with respiratory failure.

Respiratory failure;APACHEⅡscore;Lactate clearance rate;Prognosis

R563.8

A

1003—6350（2014）24—3606—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1408

2014-06-13)

陸俊國(guó)。E-mail：lujunguo@csco.o2g.com