結構方程在肺源性心臟病中醫證候分類中的臨床研究*

張 凱，申春悌

1南京中醫藥大學，江蘇 南京 210046；2常州市中醫醫院

專 題·方證類聚

結構方程在肺源性心臟病中醫證候分類中的臨床研究*

張 凱1，申春悌2

1南京中醫藥大學，江蘇 南京 210046；2常州市中醫醫院

目的：通過對肺源性心臟病患者中醫四診信息的收集調查，對肺源性心臟病進行證候分類研究。方法：采用結構方程模型方法對肺源性心臟病進行證候分類。結果：結構方程模型擬合參數（G FI）為0.932，擬合度高，具有統計學意義。結論：咳嗽、胸悶、咯痰、倚息、夜間多尿、形寒怕冷、氣短為結構方程的基礎信息，符合肺心病的臨床表現和病理特征。

肺源性心臟病，慢性；中醫辨證；因子分析；結構方程

肺源性心臟病簡稱肺心病，主要是由支氣管-肺組織或肺動脈血管病變所致肺動脈高壓引起的心臟病［1-2］。2 0 0 8年發布的《中醫內科常見病診療指南·西醫疾病部分》中對慢性肺心病的中醫辨證進行了進一步規范，對于提高臨床辨證水平具有一定的指導作用，但多以專家經驗為主，缺乏必要的臨床調查與標準研究及中醫術語規范。因此，建立慢性肺心病的證候分類和診斷標準對于提高臨床診療水平具有重要意義。本研究通過采集7 4 1例肺心病患者的四診信息，采用結構方程模型方法建立慢性肺心病的證候分類，為中醫證候分類提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 病例來源于2 0 0 0年3月至2 0 0 2年1 0月江蘇省中醫院同時符合診斷標準［3-4］（1 9 9 7年全國第三次肺心病專業會議修訂的診斷標準）的住院患者7 4 1例，其中男5 6 8例，女1 7 3例；年齡最小4 0歲，最大9 4歲，平均6 9.9歲；病程最長5 8.5 8年，最短3年，平均1 8.2 6年。

1.2 研究方法 對符合慢性肺源性心臟病診斷的7 4 1例患者，詳細、客觀地記錄其四診信息，錄入數據庫，并進行邏輯檢查核對后，鎖定數據庫。

1.3 統計學方法 采用E p i D a t a2.0建立數據庫，應用S A S 6.1 2軟件及A m o s4.0軟件進行數據統計分析，用描述和推斷相結合的方法進行單變量分析，用因子分析、結構方程等方法進行多變量統計，檢驗水準為α=0.0 5。

2 結果

2.1 指標的初步篩選 對7 4 1份資料中的四診信息中的定性指標進行χ2檢驗或直接計算概率，剔除四診信息中低于1 0%陽性率的指標以及現代醫學檢測指標低于8 0%完整錄入率的指標，分別得到有意義的四診信息變量5 9個。

2.2 多因素分析 應用S A S6.1 2軟件及A m o s4.0軟件對最后進入多因素分析的5 9個中醫四診信息進行探索性因子分析（E F A）、證實性因子分析（C F A）以及結構方程建模。對E F A、C F A和結構方程模型進行比較。

2.3 因子分析 對5 9個四診信息進行E F A和C F A因子分析，然后將相關性較高的指標分為一組，較低的分為一組。每一個組即表示為一個“證”，也就是因子。用載荷系數的大小表示各因子與四診信息間的關系［5-7］。其中因子累計貢獻率為6 9.3 2%，能較好地反映各指標所包含的大部分信息。

通過對探索性因子的5 9個四診信息進行分析，去除載荷系數小于0.2且臨床意義不大的指標，以載荷系數0.4作為界值，將大于0.4的指標作為臨界癥狀，載荷系數大于0.2者為可現癥狀。肺心病的探索性因子分析如下：F1因子臨界癥狀為痰白清稀、泡沫樣痰、口淡、便溏、舌淡白，可現癥狀為面色白、形體肥胖，對應寒飲伏肺證；F2因子臨界癥狀為痰黃粘稠、發熱、口苦、氣粗、便秘、口干、舌苔黃，可現癥狀為咳嗽、潮熱、舌紅、滑脈，對應痰熱壅肺證；F3因子臨界癥狀：指甲青紫、氣喘、唇色青紫、頸脈怒張、精神萎靡、小便量少、納少、喉中痰鳴、下肢浮腫、嗜睡、胸悶、舌紫暗、弦脈，可現癥狀為咳痰、痰白質粘、動則喘甚、倚息、煩躁不安、面色晦暗、夜間多尿、肝腫大、舌下青筋、舌苔膩、數脈，對應痰瘀阻肺證；F4因子臨界癥狀為腰膝酸軟、心悸、自汗、少氣懶言、畏寒、四肢欠溫、舌生瘀斑，可現癥狀為形體消瘦、形寒怕冷、氣短、細脈、沉脈，對應心腎陽虛證。

進一步運用證實性因子分析模型（C F A）［7-8］進行檢驗，4因子C F A的G F I=0.9 3 3，其因子指標分布與E F A擬合度較好，由此可以確定4因子所代表的證型名稱為：F1寒飲伏肺證，F2痰熱壅肺證，F3痰瘀阻肺證，F4心腎陽虛證。

2.4 結構方程模型 結構方程模型是一種建立、估計和檢驗因果關系模型的方法［9］。模型中既包含有可觀測的顯在變量，也可能包含無法直接觀測的潛在變量。從數理角度看，結構方程模型綜合了通徑分析和證實性因子分析，是一種雜交體。結構方程模型可替代多重回歸、通徑分析、因子分析、協方差分析等方法。

本研究用載荷系數的大小表示各個因子與四診信息的緊密程度，相關系數大小反映證與證之間的演變趨勢［10-11］。本研究結構方程的G F I=0.9 3 2，擬合度較好，結合結構方程分析以及中醫證候診斷，對5 9個指標進行結構方程建模，根據統計學界對結構方程的分析方法，以載荷系數≥0.4以上為有意義，擬建立以下辨證分型標準，即四診信息舌苔、脈象中取載荷系數≥0.4的指標為臨界癥狀，載荷系數≥0.2者為可現癥狀，載荷系數小于0.2但大于0者臨床意義不大，不作為辨證分型標準，因此未列出。并由此得出肺心病的基礎證候為臨界癥狀：咳嗽、胸悶、咯痰、倚息、舌苔膩、夜間多尿、形寒怕冷、氣短；可現癥狀：氣喘、唇色青紫、心悸、動則喘甚、形體消瘦、舌紫暗、舌生瘀斑、數脈、滑脈，見表1—2。

表1 結構方程分析（F1～F4）

表2 結構方程分析（FX B）

2.5 內部信度評價 本研究對結構方程結果中每一證型中的指標數作內部一致性檢測，A l p h a值均＞0.7 0，說明各證型中的指標內部信度良好。

3 討論

從2 0世紀7 0年代初一些學者將因子分析、路徑分析等統計方法整合，提出結構方程模型的初步概念，作為一種多元統計方法，結構模型已在多種領域得到應用，醫學界應用較少，現多用于社會學、計量經濟學和心理學等領域［12］。

隨著醫學模式向社會-心理-生理模式的轉變，在中醫學研究領域出現了許多證候要素，這些指標通常是不可直接觀測的潛在變量，或者其測量結果存在誤差。傳統的線性回歸等統計分析方法無能為力，使得能夠處理潛變量和測量誤差的結構方程模型表現出特有的優勢，因而在中醫學研究領域逐漸被采用。

慢性肺源性心臟病是臨床嚴重威脅老年人健康的一種常見病、多發病，反復發作，逐漸加重，且急性期和緩解期難以完全分開，中醫學對肺心病無專門論述，根據其臨床表現，可從肺脹、咳嗽，喘、痰飲、心悸等章節中找到相關內容。但這些記載分布離散，針對性不強，故肺心病的證候分類存在較大爭議。現代醫家對本病論述較多，但大都各抒己見。因此制定統一的辨證標準，對臨床研究是十分重要的。本研究采用結構方程模型，對肺源性心臟病進行了臨床證候分類，通過表2可以看出肺心病有一個基礎證貫穿于疾病的始終，表現為痰瘀虛之象，可以說肺心病的本質即痰、瘀、虛。本研究中如果把每個因子當作一個證來看，Fl（因子1）可概括為痰飲伏肺證，從統計中可以看出其臨界癥狀是痰白質黏、泡沫樣痰、口淡、舌淡白、便溏（載荷系數≥0.4），即在痰、瘀、虛的基礎上加上飲的表現，其中痰為主要表現；F2（因子2）可概括為痰熱壅肺證，從統計中可以看出其臨界癥狀為發熱、痰黃黏稠、氣粗、口苦、便秘、舌苔黃、口干、煩躁不安、潮熱（載荷系數≥0.4），即在痰、瘀、虛的基礎上加上熱的表現，其中以瘀為主要表現；F3（因子3）可概括為痰瘀阻肺證，從統計中可以看出其臨界癥狀為嗜睡、頸脈怒張、指甲青紫、精神萎靡、煩躁不安、舌下青筋、唇色青紫（載荷系數≥0.4），即在痰、瘀、虛的基礎上以瘀為主要表現；F4（因子4）可概括為心腎陽虛證，從統計中可以看出其臨界癥狀心悸、腰膝酸軟、少氣懶言、形寒怕冷、自汗、畏寒、舌生瘀斑、倚息、四肢欠溫（載荷系數≥0.4），即在痰、瘀、虛的基礎上加腎陽虛的表現，其中虛為主要表現。由此可將慢性肺源性心臟病中醫證候概括為“痰”“瘀”“虛”3大證，其夾雜證可根據相關系數的高低來判斷。

能夠處理潛變量和測量誤差的結構方程模型表現出特有的優勢，本研究從不同角度對肺源性心臟病中醫辨證作了探索，由于醫患關系緊張以及醫生的主觀因素影響，收集的信息可能有誤差和遺漏，難免存在缺陷。

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Clinical Study of Structural Equations in the Classifications of TCM Syndromes for Chronic Pulmonary Heart Disease

ZHANG Kai1，SHEN Chunti2
1 Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210046，China；2 Changzhou Municipality TCM Hospital

Objective：To study syndromes classification of pulmonary heart disease（PHD）by collecting and investigating the information of four diagnostic methods of the patients with PHD.Methods：The syndromes of PHD were classified with the model approach of structural equations.Results：Structural equation model fitting parameter（GFI）was 0.932，and the fitting degree was high with statistical meaning.Conclusion：Cough，chest depression，expectoration，propped breathing，diuresis at night，physical cold and fear of cold，shortness of breath are basic information of structural equations，they are in accordance with clinical manifestations and pathological features of PHD.

chronic pulmonary heart disease；syndrome differentiation；factor analysis；structural equations

R256.2

A

1004-6852（2014）05-0074-03

2013-12-08

國家自然科學基金資助項目（編號39830460）

張凱（1988—），男，碩士研究生。研究方向：肺臟疾病的臨床研究。