先天性右側(cè)膈膨升伴兩側(cè)肺炎并胸腔積液一例

朱扣柱，戴志君，郁志偉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市兒童醫(yī)院藥劑科1、呼吸內(nèi)科2，江蘇 無(wú)錫 214023)

先天性右側(cè)膈膨升伴兩側(cè)肺炎并胸腔積液一例

朱扣柱1，戴志君2，郁志偉2

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市兒童醫(yī)院藥劑科1、呼吸內(nèi)科2，江蘇 無(wú)錫 214023)

先天性；膈膨升；肺炎；胸腔積液

膈膨升患兒非常罕見(jiàn)，一般的胸部X線(xiàn)檢查中膈肌膨升癥的發(fā)病率約為萬(wàn)分之一[1]。當(dāng)患兒以大葉性肺炎診治時(shí)，容易遺漏膈膨升。現(xiàn)報(bào)道一例膈膨升伴肺炎患兒。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，男，2012年11月27日生，1歲3個(gè)月，于2014年3月13日因“發(fā)熱5 d，咳嗽4 d伴氣喘2 d”入院。熱峰38.6℃，熱前無(wú)寒戰(zhàn)，熱高時(shí)無(wú)抽搐，熱型不規(guī)則，病程中有氣急、氣喘，無(wú)紫紺，無(wú)呼吸困難，否認(rèn)異物吸入史。患兒系第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重3 200 g。否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)產(chǎn)鉗使用史。外院胸部X片(2014年3月10日)：右下肺見(jiàn)大片狀致密影考慮大葉性肺炎，在外院抗感染治療后建議轉(zhuǎn)我院就診。查體：神志清，精神可，呼吸促，50次/min，輕度吸氣三凹征，兩肺呼吸音粗，聞及較多中粗濕啰音和哮鳴音。右肺未聞及腸鳴音。體重10 kg，發(fā)育正常，心率：126次/min。入院前檢查：血常規(guī)(3月12日)：白細(xì)胞(WBC)6.6×109，中性粒細(xì)胞(N)52.8%，淋巴細(xì)胞(L)37%，血紅蛋白(Hb)102 g/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)15 mg/L。胸部X線(xiàn)檢查(外院，2014年3月10日，見(jiàn)圖1)：胸廓對(duì)稱(chēng)，氣管居中，兩肺紋理增加，右下肺內(nèi)見(jiàn)大片狀致密影，心影大小形態(tài)無(wú)明顯異常。外院影像學(xué)診斷考慮大葉性肺炎。降鈣素原(PCT，3月13日)：0.15 ng/ml。胸部CT所見(jiàn)(本院，2014年3月13日，圖2)：兩側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，形態(tài)未見(jiàn)異常。兩肺下葉可見(jiàn)片狀密度稍高影，邊界模糊，肺門(mén)大小、形態(tài)正常。心影未見(jiàn)異常。縱膈內(nèi)似見(jiàn)稍大淋巴結(jié)，右膈明顯抬高。氣管仿真內(nèi)鏡示氣管及支氣管尚通暢，未見(jiàn)明顯狹窄及阻塞征象。胸腔B超(3月12日)：左側(cè)胸腔見(jiàn)液性暗區(qū)，最大前后徑約5 mm，右側(cè)胸腔見(jiàn)液性暗區(qū)，最大前后徑約8 mm。

圖1 肺炎治療前（2014年3月10日）胸片

圖2 入院檢查時(shí)（2014年3月13日）的胸部CT同一層片

患兒入院后完善相關(guān)檢查，尿便常規(guī)正常，痰培養(yǎng)陰性。腹部B超(2014年3月14日)：腹腔充滿(mǎn)氣體反射，結(jié)構(gòu)顯示欠清晰，目前腹腔可探查區(qū)未探及明顯異常實(shí)性包塊及液性暗區(qū)不支持膈下感染或膈下腫物導(dǎo)致的膈膨升。胸腔B超(3月18日)：左側(cè)胸腔見(jiàn)液性暗區(qū)，最大前后徑約3 mm，右側(cè)胸腔見(jiàn)液性暗區(qū)，最大前后徑約5 mm。胸腔B超(3月20日)：左側(cè)胸腔見(jiàn)液性暗區(qū)，最大前后徑約2 mm，右側(cè)胸腔見(jiàn)液性暗區(qū)，最大前后徑約5 mm。入院后予布地奈德、沙丁胺醇和異丙托溴銨霧化吸入擴(kuò)張氣道，頭孢替安聯(lián)合阿奇霉素抗感染，氨溴索化痰，后抗感染效果欠佳升級(jí)抗菌藥物頭孢替安改為頭胞哌酮舒巴坦。經(jīng)過(guò)積極救治，患兒雙側(cè)胸腔積液較前吸收，體溫正常，咳嗽氣喘消失，肺部啰音消失。胸部X線(xiàn)復(fù)查(本院，2014年3月20日，圖3)：兩肺紋理增多，右下肺心影內(nèi)密度增加。肺門(mén)及縱膈未見(jiàn)異常，心影大小在正常范圍，左橫膈及肋膈角無(wú)異常。右膈面抬高，右肋膈角未見(jiàn)異常，右側(cè)膈頂位于第3前肋、第5～6后肋水平，縱膈未移位。考慮肺炎吸收好轉(zhuǎn)，予以出院，建議胸外科隨訪(fǎng)，必要時(shí)行“膈肌折疊術(shù)”。

圖3 肺炎治療后（2014年3月20日）復(fù)查胸片

2 討論

膈膨升分為原發(fā)性和繼發(fā)性膈膨升兩種。繼發(fā)性膈膨升多是由膈神經(jīng)受累所產(chǎn)生，如孕產(chǎn)時(shí)使用產(chǎn)鉗、宮內(nèi)感染等。也有如惡性腫瘤浸潤(rùn)也是導(dǎo)致繼發(fā)性膈膨升的罕見(jiàn)原因。原發(fā)性膈膨升是先天性宮內(nèi)膈肌肌層和膠原纖維發(fā)育不良所致[2]。母親無(wú)產(chǎn)鉗使用史，患兒無(wú)心臟手術(shù)史，足月順產(chǎn)，無(wú)窒息搶救史，Apgar評(píng)分1 min、5 min均為10分。所以該患兒考慮為先天性膈膨升。

患兒入院當(dāng)天考慮為“大葉性肺炎”，后經(jīng)CT胸部檢查并請(qǐng)胸外科會(huì)診考慮為膈膨升。當(dāng)胸片顯示大葉性肺炎或肺不張時(shí)，因胸部CT較普通胸片能提供更多的診斷信息，需要進(jìn)行胸部CT檢查，應(yīng)注意與膈疝、膈下腫物、膈下膿腫、肺底積液等鑒別，避免漏診和誤診。

膈膨升一般多發(fā)生于左側(cè)，且好發(fā)于男性。右側(cè)膈膨升的發(fā)生率則與性別無(wú)差異[3]。膈膨升會(huì)壓迫肺組織造成通氣功能障礙，導(dǎo)致一系列呼吸系統(tǒng)癥狀，如氣促、呼吸困難和紫紺。除影響呼吸系統(tǒng)外，因食道和胃的解剖關(guān)系的改變，會(huì)造成腹脹等消化系統(tǒng)癥狀[4]。本患兒心影和縱膈影未見(jiàn)改變，只出現(xiàn)了呼吸系統(tǒng)病變。患兒第一次就診時(shí)誤診為“大葉性肺炎”未考慮膈肌膨升。通過(guò)我院胸部CT檢查考慮膈肌抬高，診斷為膈肌膨升。患兒在外科治療前在我院積極抗感染保守治療后現(xiàn)情況好轉(zhuǎn)，雙側(cè)胸腔積液較前吸收，肺炎較前好轉(zhuǎn)，建議胸外科隨訪(fǎng)，必要時(shí)行“膈肌折疊術(shù)”。

[1]Rodgers BM,Hawks P.Bilateral congenital eventration of the diaphragms:successful surgical management[J].J Pediatr Surg,1986, 21(10):858-864.

[2]李建華,張澤偉,朱雄凱,等.嬰幼兒膈膨升癥的特點(diǎn)和治療[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2002,31(5):391-392.

[3]Even S,Ceviz N,Alper F.Congenital diaphragmatic eventration as a cause of anterior mediastinal mass in the children:imaging modalities and literature review[J].European Journal of Radiology,2004, 51(1):85-90.

[4]李良彬,李法蔭,林尚清,等.膈肌膨升癥的診斷與治療[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,1996,3(4):218-219.

R725.6

D

1003—6350（2014）23—3571—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1396

2014-04-21)

郁志偉。E-mail：yu98204@163.com