后路截骨矯形手術治療陳舊結核性脊柱后凸29例效果觀察

陳漢文，李 民，高書明，李書奎

(滄州市中心醫院骨一科，河北 滄州 061001)

后路截骨矯形手術治療陳舊結核性脊柱后凸29例效果觀察

陳漢文，李 民，高書明，李書奎

(滄州市中心醫院骨一科，河北 滄州 061001)

目的探討后路截骨矯形手術治療陳舊結核性脊柱后凸畸形的臨床療效。方法回顧性分析我院2005年3月至2011年12月應用后路截骨矯形手術治療的29例陳舊性結核性脊柱后凸畸形患者的臨床資料。根據患者脊柱后凸角度的不同，手術方式也有所不同。對于后凸角度小于70°的患者，行截骨+閉合矯正術；對于后凸角度大于70°的患者，行截骨+雙軸旋轉矯形+前柱重建。評價指標包括術前、術后1周及術后2年患者的脊柱后凸Cobb角、脊柱矢狀位的平衡狀況、Frankel分級評定脊髓神經功能、功能障礙指數(ODI)和患者滿意指數。結果29例患者術前、術后1周、術后2年平均脊柱后凸Cobb角度分別為(95°±32°)、(23°±12°)、(25°±10°)，平均脊柱矢狀位力線分別為(-18±46)mm、(-6±26)mm、(-5±15)mm，可見患者后凸畸形和脊柱矢狀位平衡狀況較術前有明顯改善；此外，患者Frankel分級及ODI評分也較術前有明顯好轉(P＜0.05)；患者對治療的總體滿意度為93.1%。結論該手術方法治療陳舊結核性脊柱后凸畸形取得良好的療效，矯正效果明顯，可以有效改善脊柱矢狀位平衡狀況，有效改善患者的Frankel分級和ODI評分，達到滿意的臨床效果。

陳舊性結核；脊柱后凸；畸形；后路截骨矯形術

脊柱結核常常由于結核桿菌對椎體間結構的破壞導致脊柱畸形，嚴重者可發生嚴重的脊柱角狀后凸畸形[1]。其主要臨床表現為明顯的外形畸形，腰背部疼痛，嚴重者可以壓迫脊髓，引起一系列神經癥狀，甚至會導致患者身心疾病[2]。我院采用后路截骨矯形手術治療陳舊結核性脊柱后凸畸形29例，取得滿意的臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2005年3月至2011年12月收治的陳舊性結核性脊柱后凸畸形患者29例，其中男性11例，女性18例，年齡19～56歲，平均(4.2±6.5)歲，所有患者均完成兩年的隨訪。上述患者術前均采用保守治療至少3個月，無明顯臨床緩解，具有手術指征，均采用后路截骨矯形手術治療。后凸畸形頂點位于T1～43例，位于T5～812例，T9～102例，T11～L312例，后凸頂點至少為2個椎體融合。患者術前脊柱后凸Cobb角平均為(95±32)°，平均脊柱矢狀位力線為(-18±46)mm。神經功能Frankel分級：E級14例，D級11例，C級4例。

1.2 方法 全部患者術前均進行X線、CT和核磁共振檢查，測量后凸Cobb角度和脊柱矢狀位力線。根據后凸Cobb角度的大小采用不同的后路截骨術式。對于Cobb角度小于70°的13例患者行截骨+閉合矯正術；對于Cobb角度大于70°的16例患者行截骨+雙軸旋轉矯形+前柱重建。患者全麻俯臥位，將后凸頂點做為切口中心，做后正中切口，暴露后凸節段及其上下正常椎板，并在后凸節段上下至少2個椎體的正常節段的椎弓根內植入椎弓根螺釘。隨后安放臨時固定棒固定，對后凸頂點區域將融合節段切除，使后凸節段的上下端完全分離。按照脊柱的弧度，將提前彎好的連接棒植入，隨后進行閉合矯形或雙軸旋轉矯形，對于雙軸旋轉矯形者，需在截骨間歇植骨進行重建。對于后凸畸形的矯正要順應脊柱的正常彎曲度。手術中持續監測體溫血壓等基礎生命體征，并常規監測運動誘發電位(MEP)和體感誘發電位(SEP)，以早期發現術中脊髓的輕度損傷。術中如果出血較多、血壓明顯下降，要及時輸血和補液，保證脊髓的良好血液灌注，防止脊髓的缺血性損傷。

1.3 觀察指標與評價方法 患者術前、術后1周和術后兩年均行全脊柱及后凸區的X光、CT和核磁共振檢查，測量脊柱后凸Cobb角度。根據第7頸椎中點的垂線和第1腰椎后上緣的位置關系(在其前方為正平衡，在其后方為負平衡)評估脊柱矢狀位平衡狀況。同時，在術前和隨訪過程中通過Frankel分級評估患者脊髓神經功能，并利用功能障礙指數(ODI)評定患者的生活質量改善狀況。采用患者滿意指數(PSI)評價患者對該手術的滿意度。

1.4 統計學方法 所有數據通過SPSS16.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差()表示，比較采用student-t檢驗，計數資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術基本情況及患者治療前后后凸畸形的矯正情況 患者的手術均圓滿完成，手術用時155～565 min，平均(200±78)min，術中平均出血(2 550±412)ml。患者在術后1周和術后2年的平均脊柱后凸Cobb角度分別為(23°±12°)、(25°±10°)，與術前(95°±32°)比較，后凸角度明顯減小，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 患者治療前后脊柱矢狀位平衡的矯正情況 術前矢狀位平衡者為5例，占總人數的17.2%，術后2年矢狀位平衡者達到19例，占總人數的65.5%，可見患者術后矢狀位平衡得到了較好的矯正，治療前后差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 手術前后患者的脊柱矢狀位平衡矯正情況[例(%)]

2.3 患者手術前后日常生活功能障礙評分情況 患者在術后1周和術后2年的平均ODI評分分別為(9.2±3.2)分、(8.5±2.1)分，與術前(20.1±4.1)分比較，ODI評分明顯減小，患者日常生活功能障礙得到顯著改善，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.4 患者手術前后脊髓神經功能改善情況及滿意度情況 術前Frankel分級，E級14例，D級11例，C級4例，術后2年E級24例，D級4例，C級1例，可見患者術后脊髓神經功能得到較好的改善，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。術后隨訪2年滿意度調查，29例患者中，對該手術治療滿意者23例，基本滿意者4例，不滿意者2例，總體滿意度為93.1%。

表2 患者手術前后的脊髓神經功能改善情況比較[例(%)]

3 討論

正常的脊柱的生理弧度對于維持身體的平衡至關重要，但是當脊柱的彎曲度超過正常范圍時，常會引起一系列的臨床癥狀[3-4]。脊柱結核患者的椎體由于結核桿菌的感染，引起骨質破壞和椎體塌陷，從而導致脊柱后凸畸形[5-6]。當后凸畸形嚴重時，常常會壓迫脊髓，伴有一系列的神經癥狀，嚴重者甚至發生截癱，使患者生活質量顯著下降，因此，脊柱結核導致的脊柱后凸畸形一般需要進行矯正治療。

脊柱后凸的畸形程度及椎體被破壞的程度均受到患者發病年齡、多椎體融合與否、病史長短的影響，對于畸形嚴重且伴有一定程度的僵硬的患者，其矯正難度較大[7]。在目前臨床中，對于畸形的矯正，脊柱后凸的矯正術有多種方式，外科手術方式可以包括原位固定、單純前路、單純后路、前后路聯合等[8-9]。原位固定的矯形效果常常不理想，前后路聯合的手術方式雖然可以有效提高矯正的效果，但是手術創傷較大。單純前路，要經過的臟器和大血管較大，容易引起損傷，同時手術過程中容易損傷脊髓。因此，臨床上常采用后路入路。后路截骨伴閉合矯形的術式簡單、固定牢固，對于較輕癥狀的患者，其療效較好，而對于較嚴重畸形的伴有多椎體融合的患者其矯正效果則較差[10]。目前根據患者后凸的角度不同，采用不同的后路手術方式。對于后凸角度小于70°的患者，行截骨+閉合矯正術；對于后凸角度大于70°的患者，行截骨+雙軸旋轉矯形+前柱重建[11]。但同時也要注意脊髓損傷的形成，作為脊柱后凸畸形截骨矯形術最危險的并發癥之一，尤其是對胸段的融合椎體進行截骨，由于該段脊髓血供較單一，行多節段截骨后，會破壞其中的供血動脈，從而導致脊髓相應節段出現血供障礙，造成人為損傷。因此，尤其對于胸段畸形的截骨矯形手術應格外注意，矯形應當以減輕脊髓受壓、減小牽拉力為主，同時盡量縮小截骨的范圍，保證手術效果的情況下，提高其安全性。同時，也應進行充分植骨，盡早使手術部位達到骨性融合的水平，以增大其受力程度，維持關節的穩定性。

本研究中29例陳舊結核性脊柱后凸畸形患者，術前平均后凸畸形角度達(95°±32°)，而術后平均矯形至(23°±12°)，平均矯正率達到75.8%。其后的兩年隨訪中，矯形效果得到很好的維持。同時，脊柱矢狀位失衡情況在術后也得到明顯的改善。伴隨著影像學上畸形的矯正，患者的脊髓神經功能和日常生活功能也得到很好的改善，總體滿意率為93.1%，顯示了良好的手術臨床效果。

綜上所述，該手術方法治療陳舊結核性脊柱后凸畸形，取得良好的療效，矯正效果明顯，可以有效改善脊柱矢狀位平衡狀況，有效改善患者的Frankel分級和ODI評分，達到滿意的臨床效果。

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R651.5+5

B

1003—6350（2014）23—3530—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1378

2014-05-06)

滄州市科技局資助項目(編號：09ZD247)

陳漢文。E-mail：lhwen898@163.com