點評20例應用萬古霉素病歷并作實例分析

胡冰，朱君榮

1徐州市中心醫(yī)院臨床藥學部，江蘇　徐州　221009；2南京第一醫(yī)院藥劑科，江蘇　南京　210001

點評20例應用萬古霉素病歷并作實例分析

胡冰1，朱君榮2

1徐州市中心醫(yī)院臨床藥學部，江蘇徐州221009；2南京第一醫(yī)院藥劑科，江蘇南京210001

摘要采用回顧性調(diào)查方法，從南京第一醫(yī)院2013年6～8月應用萬古霉素的出院患者中隨機抽取20份病歷，按照衛(wèi)生部《萬古霉素/去甲萬古霉素病歷點評指南（試行）》進行點評分析。在20份病例中，萬古霉素使用的合格率為50%，其中用法用量不適宜、療程不適宜及適應癥不適宜分別占35%、10%、5%。萬古霉素的應用情況仍存在較多問題，有待改進提高。

關鍵詞萬古霉素；合理用藥；實例分析

隨著醫(yī)院感染中革蘭陽性菌感染比例的增加，耐甲氧西林葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSE）的檢出率也成逐年上升趨勢，作為被譽為治療MRSE首選藥物的萬古霉素更加引入矚目[1]。萬古霉素屬于糖肽類抗菌藥物，是目前臨床治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的最主要的抗菌藥物。近年來，隨著萬古霉素的廣泛應用，耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）和萬古霉素中介金黃色葡萄球菌（VISA）已出現(xiàn)[2]，同時國外調(diào)查發(fā)現(xiàn)：金黃色葡萄球菌雖對萬古霉素仍敏感，但MIC值有逐漸增高趨勢[3]，國內(nèi)研究也證實了這種趨勢的存在[4]。為了解南京第一醫(yī)院萬古霉素使用現(xiàn)狀，也為發(fā)揮臨床藥師在病歷評價中的作用，筆者對該院2013年6～8月應用萬古霉素的住院患者病歷中隨機取樣并作實例點評，評價其用藥合理性。

1　資料與方法

1.1資料

本文病歷資料全部來自南京市第一醫(yī)院2013年6月至2013年8月住院患者，在使用萬古霉素的病歷中隨機抽取處方20份。

1.2點評標準

嚴格按照衛(wèi)生部《萬古霉素/去甲萬古霉素病歷點評指南（試行）》點評，結合患者微生物檢驗樣本報告、是否發(fā)生不良反應及治療結果，評價萬古霉素適應癥、用法用量、溶媒及療程的適宜性。

2　結果

20份萬古霉素病歷處方有10例存在不適宜問題。見表1。

表1　20例萬古霉素病歷點評結果匯總表

3　分析

3.1適應癥不適宜

隨著《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的出臺和施行，抗菌藥物分級管理的執(zhí)行，微生物檢驗樣本送檢率提高，作為“特殊使用”類別管理的萬古霉素選用指征更加嚴謹，使其適應癥更加合理。20份病歷中僅有1例適應癥不適宜病例。

患者男，76歲，行右髖關節(jié)假體取出術＋骨水泥曠置術后、預防性抗感染，給予頭孢呋辛2.0 g q12h聯(lián)合左氧氟沙星0.4 g qd靜脈滴注3天，切口無紅腫、無滲出，體溫正常，血常規(guī)及CRP、生化全項均正常，更換為萬古霉素0.5 g加入滅菌生理鹽水250 mL中，q12h繼續(xù)抗感染4天后停藥。首先，預防性抗感染用藥品種不適宜。該患者為老年男性，擇期行I類切口手術，可以預防性使用抗菌藥物，但是二聯(lián)用藥沒有指征。頭、頸、四肢刨傷及手術后感染以葡萄球菌為主，可選用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松；根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）（以下簡稱：38號文）明確指出：氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥應嚴格控制。第二，預防性給藥時機不適宜。預防性給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規(guī)定：術前0.5～2 h內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3 h或失血量大于1500 mL，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h。該患者手術時間1.5 h，出血量小于1500 mL，無術中使用第二劑抗菌藥物指征，患者術后切口無紅腫滲出，體溫、血象正常，無感染指征，故患者術后用藥7天無意義。第三，更換抗菌藥物無指征。該患者使用頭孢呋辛聯(lián)合左氧氟沙星3天已經(jīng)超療程給藥，在切口無紅腫、無滲出，體溫正常，血常規(guī)及CRP、生化全項均正常的情況下，卻更換萬古霉素使用4天。大量臨床對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數(shù)次甚至數(shù)天并不能使術后感染率進一步降低，反而浪費了資源，增加了誘導細菌產(chǎn)生耐藥性和引起菌群失調(diào)的機會[5]。第四，患者為老年男性，雖然肝腎功能正常，但是老年人腎功能的儲備能力下降，在使用萬古霉素過程中建議監(jiān)測其血藥濃度，并根據(jù)監(jiān)測結果及時調(diào)整用藥方案。

3.2用法用量不適宜

用法用量不適宜共7例，占點評病例的35%，居于首位。萬古霉素輸入藥液過濃，可致血栓性靜脈炎，因此說明書要求每0.5 g萬古霉素用10 mL滅菌蒸餾水溶解，再以至少100 mL的滅菌生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋，濃度應低于0.5%。7份用法用量不適宜的病例中，2份醫(yī)囑為：萬古霉素1 g，微泵靜脈推注20 mL·L-1q12h；5份醫(yī)囑為：萬古霉素1 g加入100 mL滅菌生理鹽水或5%葡萄糖靜脈滴注q12h。以上醫(yī)囑的溶媒量均未達到說明書的要求，致使溶媒不適宜病歷較多。雖然沒有出現(xiàn)藥物的不良反應，但存在用藥安全隱患。萬古霉素藥液輸入速度過快，可產(chǎn)生紅斑樣反應（蕁麻疹），皮膚發(fā)紅（稱為紅人綜合征），其機制可能是萬古霉素促進組胺的釋放[6]，因此要求靜脈滴注速度不宜過快，每次劑量0.5 g萬古霉素滴注時間宜在1 h以上。本次點評病歷中有1例發(fā)生皮疹，源于輸入藥液過濃。

萬古古霉素的不良反應除了皮疹、惡心、靜脈炎外，也可引起耳鳴、聽力減退，腎功能損害。腎功能不全患者慎用，如有應用指征時，需根據(jù)腎功能減退程度減量應用。本次點評20份病歷中有1例腎功能不全的患者應用了萬古霉素：男，79歲，用藥前測血肌酐827.5 μmol·L-1，給予萬古霉素0.5 g加入滅菌生理鹽水注射液100 mL中靜脈滴注12天。該患者臥床，假設其體重為50 kg，經(jīng)計算該患者的肌酐清除率大約為4.5 mL·min-1，根據(jù)《萬古霉素臨床應用中國專家共識（2011）》[4]，按采用15 mg·kg-1單次給藥劑量給藥，肌酐清除率＜10 mL·min-1給藥方案應為0.5 g q48-96h，故判定用法用量不適宜。

3.3療程不適宜

20份病歷中有2份療程不適宜，占10%。其中1例患者因“耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染細菌性腦膜炎”使用萬古霉素，肝、腎功能均正常，用藥第4天患者體溫恢復正常，于第5天停藥出院。《熱病》抗微生物治療指南（2010～2011，第40版）建議：腦膜炎患者應用萬古霉素靜滴2周。故判定該病例為療程偏短。

4　總結

通過萬古霉素專項點評，促進臨床合理使用萬古霉素，同時藥師的專業(yè)知識得到加強，技能得到提高，從被動、簡單地從事接方、發(fā)藥轉變?yōu)榉e極、主動地提供優(yōu)質(zhì)、高效的藥學服務。相信隨著醫(yī)藥改革的逐步推進，藥師在合理用藥方面將發(fā)揮更大的作用。

參考文獻

[1] 黃仲義，永紅，張菁，等.萬古霉素臨床應用中國專家共識（2011版）[J].中國新藥與臨床雜志，2011，30（8）：561-4.

[2] Sievert DM,Rudrik JT,Patel JB,et al.Vancomycin Resistant Staphylococcus aurel in the United States, 2002-2006[J].Clin Infect Dis,2008,46(5):668-741.

[3] Steinkraus G,White R,Friedrich L,et al.Vancomycin MIC creep in non-vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus(VISA),vancomycin-susceptible clinical methicillinresistant S.aureus(MRSA)blood isolates from2001-05[J].J Antimicrob Chemother,2007,60(4):788-94.

[4] 張光艷，等.2007-2009年金黃色葡萄球菌對萬古霉素MIC值變化的研究[J].中國抗生素雜志，2011，36（9）：699-702.

[5] 劉策時，艾效曼，劉蕾，等.我院2007-2010年糖肽類抗菌藥物的使用與革蘭陽性球菌的耐藥性分析[J].中國藥房，2011，24（30）：2872.

[6] 黃海霞，吳慶，陳櫟江，等.屎腸球菌的臨床分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19（8）：1011-2.

中圖分類號R969.3

文獻標志碼A

文章編號1673-7806（2014）05-461-02

作者簡介胡冰，女，本科，藥師E-mail:hubing_1020@163.com

收稿日期2014-01-21修回日期2014-06-25