聯合瑞芬太尼和米庫氯銨在產科全麻中的臨床應用研究

劉丹，王冬娜，王靖宇，付穎

1眉山市人民醫院麻醉科，四川眉山　620020；2長春市一汽總醫院麻醉科，吉林長春　130011;3解放軍第一一七醫院麻醉科，浙江杭州　310013

聯合瑞芬太尼和米庫氯銨在產科全麻中的臨床應用研究

劉丹1，王冬娜2，王靖宇3，付穎1

1眉山市人民醫院麻醉科，四川眉山620020；2長春市一汽總醫院麻醉科，吉林長春130011;3解放軍第一一七醫院麻醉科，浙江杭州310013

摘要目的：探討瑞芬太尼與米庫氯銨聯合應用于產科全麻的臨床效果，評價其可行性和安全性。方法：以38例因椎管內麻醉禁忌癥而行全麻剖宮產的產婦為研究對象，隨機分為A、B兩組，每組各19例。A組：給予丙泊酚+氯胺酮+維庫溴銨組合，B組：給予丙泊酚+瑞芬太尼+米庫氯銨組合。觀察兩組產婦麻醉前、插管后即刻、手術10、20 min時的HR、DBP、SBP，記錄兩組手術開始至胎兒娩出時間、術畢至拔管時間、產婦完全蘇醒時間、Steward評分、新生兒出生后1、5、10 min Apgar評分、新生兒處理情況以及不良反應等。結果：A組產婦HR、SBP、DBP在麻醉各個節點上有較明顯的波動，各個節點之間差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；B組HR、DBP、SBP雖然有一定的波動，但是各個節點數據比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組胎兒娩出時間，新生兒1、5、10 min時Apgar評分以及使用面罩吸氧的新生兒例數均大體相當，組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。B組產婦拔管時間、完全清醒時間較A組短，Steward評分比A組高，三個指標組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：全麻剖宮產產婦使用丙泊酚、瑞芬太尼以及米庫氯銨組合，產婦血流動力學容易維持穩定，蘇醒快，對胎兒/新生兒影響小，可行性好，安全性高，有待于臨床進一步研究證實。

關鍵詞全身麻醉；產科；瑞芬太尼；米庫氯銨；新生兒；臨床用藥

產科是醫院中麻醉藥物使用頻率最高的科室之一，產科麻醉關乎母子二人的安危，麻醉既要安全簡捷，又要滿足手術要求。妊娠后機體多個系統器官會發生相應變化，對于硬脊膜外腔阻滯和蛛網膜下腔阻滯有禁忌癥，或者情況緊急，伴有嚴重低血壓、凝血功能障礙等情況的產婦，施行全身麻醉可供氧充分、血流動力學容易維持穩定，是能較好地保障母子安全的一種麻醉方法[1]。但是全麻藥物必須考慮藥物對產婦及胎兒的影響，目前產科使用的全麻藥物品種較少，面對復雜的產科禁忌癥、并發癥以及社會影響因素，產科全麻手段亟待進一步探索和發展。瑞芬太尼是一種新型阿片類受體激動劑，起效快，鎮痛作用強，代謝速度快，長時間輸注體內無蓄積，在胎兒體內也能夠被快速代謝，對胎兒及新生兒的呼吸抑制作用小，近年來在產科使用較多。米庫氯銨（商品名：美維松）是一種短時效非去極化肌松藥，起效迅速，代謝快，在婦產科門診手術及其他短小手術中應用廣泛。但是將上述兩種藥物組合用于產科全麻的研究尚未見諸報道，本研究旨在探討將瑞芬太尼與米庫氯銨聯合應用于產科全麻的臨床效果，評價其可行性和安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

以2011年1月～2014年1月期間，因椎管內麻醉禁忌癥而行全麻下剖宮產術的產婦38例為研究對象，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡22～39歲，體重51～72 kg，孕周36～40周。將38例產婦按照隨機數字表法分為A對照組（丙泊酚＋氯胺酮＋維庫溴銨）和B實驗組（丙泊酚＋瑞芬太尼＋米庫氯銨），兩組各19例。兩組產婦年齡、體重、孕周等一般資料比較見表1。椎管內麻醉禁忌癥主要包括腰椎間盤突出、嚴重脊柱畸形、脊柱外傷、凝血功能異常、穿刺部位感染等。排除標準：①早產、胎兒宮內窘迫或預測新生兒出生體重低于2500 g的產婦；②合并有全身系統性疾病或慢性疾病的產婦。

表1　兩組產婦一般資料比較（±s）

表1　兩組產婦一般資料比較（±s）

組別n年齡（歲）體重（kg）孕周（周）A組1926.8±2.965.3±6.938.3±1.3B組1927.9±3.266.8±7.638.1±1.2t/1.0910.6470.513P/＞0.05＞0.05＞0.05

1.2麻醉方法

所有產婦于術前禁飲食8 h以上，術前30 min肌注阿托品0.5 mg，并補充林格氏液10 mL·kg-1，入室后開放上肢靜脈。采用多功能監護儀監測血壓（SBP/DBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）以及呼氣末二氧化碳分壓（PET CO2）等。無論產婦禁食時間長短，術前均按飽胃處理，常規胃管吸引胃內容物，并給予胃復安針10 mg。誘導前吸純氧3～5 min，誘導時采用Sellick手法壓迫環狀軟骨防止反流誤吸。A組：給予丙泊酚（2～3 mg·kg-1）＋氯胺酮（1.0 mg·kg-1）＋維庫溴銨（0.1 mg·kg-1），誘導成功后，吸入七氟醚、間斷性使用維庫溴銨維持麻醉。B組：給予丙泊酚（2～3 mg·kg-1）＋瑞芬太尼（1.0 μg·kg-1）＋米庫氯銨（0.15～0.2 mg·kg-1）緩慢注射，誘導成功后，使用丙泊酚和/或瑞芬太尼維持麻醉，間斷性使用米庫氯銨維持肌松。胎兒娩出后兩組產婦靜脈推注芬太尼（2～40 μg·kg-1）加深麻醉。

1.3觀察指標

觀察兩組產婦麻醉前、插管后即刻、手術10、20 min時的HR、SBP、DBP，記錄兩組手術開始至胎兒娩出時間、術畢至拔管時間、產婦完全蘇醒時間、Steward評分（3項表，滿分6分），新生兒出生后1、5、10 min的Apgar評分、對新生兒的處理情況以及不良反應情況等。

1.4統計學處理

采用SPSS15.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（±s），組內多節點數據比較采用方差分析，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結果

2.1不同麻醉藥物對產婦血流動力學的影響

兩組產婦在麻醉誘導前HRP、SBP、DB三個參數差異無統計學意義（P＞0.05）。A組產婦在麻醉的整個過程中，血流動力學變化比較明顯，各個節點上HR、SBP、DBP三個參數比較，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）；B組維持了較為穩定的血流動力學，從插管到拔管HR、SBP、DBP三個參數雖然有一定的波動，但是各個節點數據比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2　兩組產婦各個節點上血流動力學變化情況（±s）

表2　兩組產婦各個節點上血流動力學變化情況（±s）

組別麻醉誘導前插管后即刻手術10 min手術20 min拔管時FPA組SBP（mmHg）120.2±11.7141.8±12.5127.4±16.3111.2±15.7130.6±13.54.489＜0.01DBP（mmHg）79.4±10.694.2±11.069.8±19.272.4±18.390.2±11.83.240＜0.05HR（次/min）83.5±7.8106.6±8.894.6±11.692.3±10.1102.7±9.22.715＜0.05B組SBP（mmHg）118.4±10.9122.7±11.3120.4±11.4115.2±10.2121.0±11.61.023＞0.05DBP（mmHg）81.0±11.280.5±12.777.3±10.875.7±9.682.4±10.10.674＞0.05HR（次/min）85.1±8.487.0±9.684.6±8.883.4±8.086.2±9.00.522＞0.05

2.2不同麻醉藥物對胎兒娩出時間、產婦蘇醒情況以及新生兒的影響

兩組胎兒娩出時間差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組產婦蘇醒情況差異明顯，A組拔管時間、完全清醒時間明顯長于B組，A組Steward評分低于B組，上述三個蘇醒相關指標，組間比較差異均有統計學意義（P＜0.01）。兩組新生兒1、5、10 min時Apgar評分結果差異無統計學意義（P＞0.05）；新生兒娩出后，A組有5例給予面罩吸氧，B組7例給予面罩給氧，兩組均沒有使用氣管插管或納諾酮做進一步處理，兩組新生兒處理情況差異也無統計學意義（P＞0.05），見表3。兩組產婦麻醉過程中均未發生嚴重不良反應。A組發生恢復期躁動2例，譫語1例；B組發生皮膚瘙癢1例，頸前皮膚潮紅1例，均未作特殊處理，數分鐘后自行消退（χ2=0.001，P＜0.0001）。

3　討論

全身麻醉在產科使用相對受限，因為全麻藥物有些可以透過胎盤屏障進入胎兒體內，影響胎兒/新生兒的呼吸功能，全麻手術過程中也可能存在產婦誤吸等問題[2]。近年來，隨著許多新的全麻藥物的問世以及麻醉儀器設備的不斷更新，麻醉管理水平得到迅速提高，對于情況緊急、精神高度緊張、合并其他疾病或者存在椎管內麻醉禁忌癥的產婦，全麻可以改善產婦緊張狀態，實現迅速誘導，可減少低血容量患者低血壓的發生率等，在產科的使用上比例呈上升趨勢[3]。

表3　兩組產婦胎兒娩出時間、蘇醒情況以及新生兒情況

3.1產科全麻的用藥現狀

產科全麻的關鍵是合理使用誘導藥物，在保證鎮痛及肌松效果的同時，要盡量減少藥物對胎兒/新生兒的影響，所以產科全麻需要手術醫生密切配合，盡早取出胎兒。雖然關于產科全麻藥物的臨床研究廣泛開展[4-5]，但最佳的用藥方案仍然處于不斷探索中。在2005年版的Miller麻醉學[6]中以及2006年中華醫學會全國麻醉學術年會上[7]，提倡的產科全麻誘導藥物都是硫賁妥鈉或氯胺酮聯合琥珀膽堿。由于硫賁妥鈉在國內許多醫院并沒有藥物可以使用，異丙酚、丙泊酚、瑞芬太尼等藥物在產科全麻中被廣泛使用。2007年，哈佛大學麻省總醫院已經把丙泊酚作為產科全麻的常規誘導藥物寫進了麻醉手冊[8]。氯胺酮鎮痛作用強，有促進子宮肌張力和收縮力的作用，在使用劑量1.0 mg·kg-1時對子宮收縮、血流動力學及新生兒的影響較小[9]。但是氯胺酮可直接興奮中樞交感神經，單獨使用時副作用明顯，容易引起血壓升高和心率加快，與丙泊酚聯合使用可以減少一些不良反應[10]。琥珀膽堿是一種去極化肌松藥，雖然起效快、作用時間較短，但是可導致竇性心動過緩或室性逸搏心律等心律紊亂，也可導致體溫、血鉀、血壓、眼內壓及顱內壓升高[7]。常用的非去極化肌松藥主要是維庫溴銨、羅庫溴銨等，它們都是中長效類肌松藥。維庫溴銨起效較快，呈離子型，水溶性好，胎盤透過率較低，臨床用量對新生兒的抑制作用較弱，產科應用較多[7]。

瑞芬太尼為人工合成的一種短效阿片類受體激動劑，在體內分布半衰期為1 min左右，清除半衰期為7～9 min，最終清除半衰期約為40～70 min，瑞芬太尼在血液和快速灌注的組織中分布很快，約1～2 min即可達到血漿與大腦效應部位，血藥濃度平衡[11]。瑞芬太尼在體內主要是被血漿和組織中非特異性酯酶水解而代謝，代謝產物經腎臟排泄，因此不容易受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶類藥物的影響，患者肝腎功能、性別、年齡以及體重也不影響瑞芬太尼的藥代動力學[12]。瑞芬太尼脂溶性強，能夠較快地透過胎盤屏障進入胎兒體內。文獻報道[13]，瑞芬太尼在胎兒體內也可以快速代謝，用藥后臍靜脈/母體動脈血藥物濃度比為0.88，臍動脈/臍靜脈血藥濃度比為0.29，這說明瑞芬太尼在胎兒體內能被迅速代謝，不會積蓄。瑞芬太尼的藥代動力學特點和其他的阿片受體激動藥物有所不同，所以被廣泛應用于手術時間長、但是要求蘇醒快的手術中。由于瑞芬太尼鎮痛作用強，起效迅速，消除快，無體內蓄積，在產科中成功應用，在0.5～2.0 μg·kg-1的劑量下，瑞芬太尼對胎兒的呼吸抑制作用小[14-15]。本組全麻產婦使用的劑量是1.0 μg·kg-1，誘導成功后使用0.1 mg·kg-1·min-1的劑量維持麻醉。

米庫氯銨是一種短效非去極化肌松藥，起效時間為2～3 min，與維庫溴銨、阿曲庫銨的起效時間相似，但是米庫氯銨的恢復指數（藥物對神經肌肉傳遞的控制從25%恢復到75%的時間）為5～9 min，明顯短于維庫溴銨、阿曲庫銨等中長效肌松藥，也是目前僅有的一種不需要使用抗膽堿酯酶藥物拮抗的非去極化肌松藥[16]。米庫氯銨主要被血漿假性膽堿酯酶水解而滅活，被代謝后的產物無藥理活性，絕大部分被腎臟排泄，少部分以原型通過肝臟排泄。文獻報道[17]，米庫氯銨在小兒麻醉中的肌松恢復迅速，蘇醒快，對小兒的血流動力學影響輕微，應用于嬰幼兒較為安全。目前尚沒有關于米庫氯銨對胎兒及新生兒影響的研究報道，藥物說明書中也沒有明確說明該藥對妊娠的影響。米庫氯銨是大分子量（MW：1100.17）季銨鹽類藥物，水溶性好，分子量比維庫溴銨（MW：637.73）大很多，維庫溴銨胎盤屏障透過率較低，理論上講，米庫氯銨胎盤透過率應該比維庫溴銨更低。

3.2瑞芬太尼與米庫氯銨組合在產科全麻中的應用設計

需要執行全麻的產婦臨床情況往往比較危重或緊急，在這種復雜而緊急情況下，沒有最優秀的麻醉手段，只有最適合臨床實際的藥物組合，麻醉師多一種選擇，產婦和圍產兒就會多一份安全。基于上述認識，將短效的非去極化肌松藥米庫氯銨用于產科，是與目前產科全麻中常用的幾種肌松藥有區別的一種創新應用，若是安全有效，將為麻醉醫師在產科復雜的并發癥、禁忌癥以及緊急情況下提供更多的選擇。由于本研究是首次在產科全麻中使用米庫氯銨，出于母子安全的考慮，本研究將米庫氯銨與安全性高、產科廣泛使用的丙泊酚、瑞芬太尼聯合用藥，考察該組合在產科應用的安全性與可行性。由于該組合是一個全憑麻醉，誘導成功以后維持麻醉仍然使用丙泊酚和（或）瑞芬太尼，沒有使用對照組中的七氟醚吸入。

3.3新的全麻藥物組合的安全性及可行性分析

本研究將丙泊酚、瑞芬太尼以及米庫氯銨聯合應用于產科全麻，通過監測BP和HR，考察了藥物對產婦血流動力學的影響，發現在麻醉插管后即刻、手術10、20 min以及拔管時產婦SBP、DBP、HR三個參數均有較小的波動，產婦在插管后SBP有所升高，但是隨后又基本恢復到了麻醉前的水平，拔管時又有所升高，但是整體上變化不明顯，DBP在插管后有所下降，拔管時恢復到麻醉前水平，HR雖然有一定的波動，但是范圍很小。將各個節點的HR、DBP、SBP進行比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。對照組使用丙泊酚＋氯胺酮＋維庫溴銨組合，產婦在各個節點上SBP、DBP、HR均有較為明顯的波動，尤其在插管和拔管時，SBP、HR升高明顯，而DBP在手術過程中下降比較明顯，拔管時又升高，在不同節點上SBP、DBP、HR比較，差異均有統計學意義。上述結果提示，丙泊酚、瑞芬太尼以及米庫氯銨組合用于產科全麻，對產婦血流動力學影響較小。

考察全麻對產婦及胎兒/新生兒其他相關情況的影響發現，兩組胎兒娩出時間、新生兒1、5、10 min時Apgar評分結果大體相當，使用面罩吸氧的新生兒例數也相當，組間差異均無統計學意義。這說明使用瑞芬太尼＋米庫氯銨組合對胎兒、新生兒并沒有產生比氯胺酮＋維庫溴銨組合更嚴重的影響。對兩組蘇醒情況的考察發現，使用氯胺酮＋維庫溴銨組合的產婦拔管時間、完全清醒時間比瑞芬太尼＋米庫氯銨組合長，Steward評分低，三個指標組間比較差異均有統計學意義。上述結果提示，使用短效的阿片類全麻藥配合短效肌松藥，產婦蘇醒快，肌松恢復迅速，蘇醒效果較氯胺酮＋維庫溴銨組合好。

綜上所述，對于存在椎管麻醉禁忌癥以及其他一些情況下需要行全身麻醉的產婦，聯合使用丙泊酚、瑞芬太尼以及米庫氯銨，產婦血流動力學容易維持穩定，術后蘇醒快，對胎兒/新生兒影響小，可行性好，安全性高，可作為產科全麻的一種備選手段。但是受研究條件以及產科全麻病例收集的影響，大樣本的上述組合的臨床效果以及米庫氯銨與其它藥物組合的作用情況，還有待于臨床進一步研究。

參考文獻

[1] 劉新民.婦產科手術學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2003，88.

[2] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].北京：人民衛生出版社，2003，136.

[3] 王利民.瑞芬太尼在產科麻醉與鎮痛中的應用研究進展[J].廣西醫藥，2010，9（9）：1128-30.

[4] 蔡呁夏，曾葵，黃蔚，等.高危妊娠剖宮產全身麻醉中瑞芬太尼和異丙酚的應用[J].實用婦產科雜志，2011，11（27）：870-1.

[5] 黃紹強.丙泊酚在產科麻醉中應用的爭議和進展[J].復旦學報（醫學版），2009，36（4）：499-502.

[6] Birnb ach DJ,Browne IM.Anesthesia for Obstetrics.in: Miller RD.ed.Miller’s Anesthesia.[M].6th ed.Philadelphia:Elsevier Churchill Livings tone,2005:2325.

[7] 沈曉鳳.產科麻醉及相關問題[C].2006年中華醫學會全國麻醉學術年會知識更新講座，2006，170-3.

[8] Dunn PF.Clinical anesthesia procedures of the Massachusetts general hospital[M].7th ed Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins,2007,552.

[9] 何鞠穎，曹蓉，李守莉，等.瑞芬太尼與氯胺酮用于剖宮產全麻時對血壓、心率及胎兒評分影響的比較[J].華西醫學，2009，24（8）：2114-6.

[10] 崔珊珊，劉英志，王世端，等.氯胺酮對剖宮產圍術期產婦鎮痛及認知功能影響[J].青島大學醫學院學報，2013，49（2）：168-70.

[11] Yook Y,Jeong CW,Parkb BY,et al.Effects of remifentanil on cardiovascular and bispectral index responses to endotracheal intubation in severe preeclamptic patients undergoing Caesarean delivery under general anesthesia[J].Br J Anaesth,2009,102(6):812-9.

[12] 徐麗莉，李羽.瑞芬太尼在產科麻醉鎮痛中的應用[J].軍醫進修學院學報，2010，31（4）：391-3

[13] 曾葵，楊瑩瑩，黃瀚，等.剖宮產全麻誘導使用瑞芬太尼對新生兒的影響[J].四川大學學報（醫學版），2009，40（4）：755-7.

[14] 郭志睿.瑞芬太尼用于剖宮產全麻的臨床觀察[J].中國當代醫藥，2011，18（6）：63-4.

[15] 張凱，岳修勤.瑞芬太尼用于產婦靜脈自控分娩鎮痛的可行性研究[J].現代婦產科進展，2010，19（2）：159-60.

[16] 呂慧，馬鶴，朱卓，等.新型非去極化肌松藥—米庫氯銨[J].中國實驗診斷學，2013，17（7）：1359-61.

[17] 沈曉芳，陳錫明，趙璇，等.米庫氯銨用于小兒麻醉的肌松時效臨床觀察[J].上海交通大學學報，2012，5（32）：650-2.

中圖分類號R969.4

文獻標志碼A

文章編號1673-7806（2014）05-437-05

作者簡介劉丹（1980-），女，漢族，四川眉山人，主治醫師，本科學歷。主要研究方向：麻醉藥物的臨床應用研究E-mail:liudanwish@163.com

收稿日期2014-05-02修回日期2014-05-21

Clinical Using of Combined Remifentanil with Mivacuriumin Obstetric General Anesthesia

LIU Dan1,WANG Dong-na2,WANG Jing-yu3,FU Ying1
1Department of Anesthesiology,Meishan people's Hospital,Sichuan Meishan,620010 China;2Department of Anesthesiology,Changchun FAW General Hospital,Changchun 130011;3Department of Anesthesiology,PLA 117 Hospital,Hangzhou 310013

ABSTRACTObjective：To investigate the clinical effect of combined remifentanil with mivacuriumin obstetric general anesthesia,and to evaluate its feasibility and safety.Methods：Thirty-eight cases of cesarean section under general anesthesia with intraspinal anesthesia contraindication as the research objects were randomly divided into A,B two groups with 19 patients respectively.Group A was given propofol＋ketamine＋vecuroniumcombination,and propofol＋remifentanil＋mivacuriumcombination was for group B.SBP,DBP and HR of the two groups were recorded before anesthesia,after intubation and in operation at 10 min and 20 min.The fetal childbirth time,extubation time,maternal complete recovery time,Steward score,neonatal Apgar scores at 1 min,5 min and 10 min,neonatal treatment and adverse reactions were observed.Results：In group A,HR,SBP and DBP showed certain fluctuations in anesthesia nodes,the differences were statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01);while those in group B exhibited a certain degree of fluctuations but the differences were not statistically significant(P＞0.05).Fetal childbirth time, neonatal Apgar scores at 1min,5min and 10min,and the cases of neonatal using oxygen masks between the two groups were roughly the same,the differences were not statistically significant(P＞0.05).The extubation time,maternal awake time of Group B were shorter than those of group A,the Steward score was higher in Group B than in Group A,the three indexes between the two groups had statistically significant differences(P＜0.05).Conclusion：By combining propofol,remifentanil and mivacuriumin general anesthesia of obstetrics,the maternal hemodynamics is apt to maintain stable with fast recovery,small fetal/ neonatal effects,good feasibility and high security,which needs to be confirmed by further clinical studies.

KEY WORDGeneral anesthesia;Obstetrics;Remifentanil;Mivacurium;Neonatal；Clinical medication