2014ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者管理指南

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2014ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者管理指南

2014年9月23日，美國心臟病學會（ACC）和美國心臟協會（AHA）發布了2014版非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者管理指南。新指南在線發表于《Journal of the American College of Cardiology》和《Circulation》雜志。

NSTE-ACS替代不穩定型心絞痛和NSTEMI

新指南采用了新的名稱和術語，用NSTE-ACS替代了不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），反映了目前臨床上對這種頻發而且緊急的心臟疾病的思考方式。事實上，新版指南是對2007版ACC/AHA不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南及其后續更新的首次完整修訂。指南編寫委員會主席Ezra A.Amsterdam博士指出，新指南強調不穩定型心絞痛和NSTEMI在病例生理方面是連續的，其臨床表現無異。

“缺血指導策略”取代“初始保守管理”

另一個重大變化是用“缺血指導策略”（ischemia guided strategy）這一術語代替了“初始保守管理”（initial conservative management），更清楚地表達了這種方法的生理學基本原理。

強調藥物治療

在治療方面，另一個值得注意的是新指南認識到隨著有明顯冠脈疾病的NSTE-ACS患者早期介入策略被普遍接受，低危患者可以充分地獲益于指南指導的藥物治療。

出院后干預及多學科管理

Nanette K.Wenger博士介紹，指南中還包括出院后患者教育、危險因素干預、雙聯抗血小板治療、膽固醇管理和心臟康復等多方面內容的推薦意見。在住院期間涉及ACS的危機管理，這是患者在急性期獲得良好預后的關鍵；出院計劃則需要包括指導長期門診隨訪的患者和家庭教育。

此外，指南認為臨床和基礎科學領域的專家應通力合作致力于NSTEACS患者的管理，包括心臟病、心臟外科、內科、急診醫學、藥理學及臨床化學等多學科的共同參與。

關于NSTE-ACS新指南的十個要點

1．疑似ACS的患者應該基于ACS可能性和不良預后進行危險分層，來決定是否需要住院治療并幫助進行治療方案的選擇。

2．對于胸痛患者或者其他癥狀提示ACS的患者，應該進行12導聯心電圖檢查，在到達急診的10分鐘內評估缺血改變。

3．所有出現與ACS相符癥狀的患者應立即檢測心臟特異的肌鈣蛋白（肌鈣蛋白I或T）水平，并在癥狀出現后3～6小時進行檢測，以確定這一指標的上升或下降模式。

4．沒有下列任何情況的患者應該在首個24小時內口服β受體阻滯劑：（1）心衰征象；（2）低輸出量的證據；（3）心源性休克風險增加；（4）其他β受體阻滯劑的禁忌癥（例如，PR間期＞0.24 s，Ⅱ°或Ⅲ°心臟傳導阻滯且未安裝心臟起搏器，活動期哮喘，或氣道反應性疾病）。

5．所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者均應開始或繼續高強度他汀類藥物治療。

6．所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者無論是接受早期介入治療還是缺血指導的治療策略，均應給予P2Y12抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）聯合阿司匹林治療12個月。接受冠脈PCI治療的患者應使用P2Y12抑制劑（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）治療至少12個月。對于接受早期介入治療或缺血指導策略的NSTE-ACS患者，在選用P2Y12抑制劑時替格瑞洛優先于氯吡格雷是合理的。對于接受PCI且非出血高危的NSTE-ACS患者，在選用P2Y12抑制劑時普拉格雷（PCI期間開始使用）優先于氯吡格雷是合理的。

7．無論初始治療策略如何，所有NSTE-ACS患者均推薦給予抗凝聯合抗血小板治療。對于NSTE-ACS患者，PCI治療后應停止抗凝治療，除非有令人信服的理由需要繼續該治療。

8．難治性心絞痛或血流動力學/電不穩定的NSTE-ACS患者（無嚴重并發癥或介入禁忌癥）應采取緊急/直接介入策略。對于臨床實踐風險升高、初期穩定的NSTE-ACS患者（無嚴重并發癥或介入禁忌癥）應采取早期介入策略。早期介入策略不推薦用于以下患者：（1）有廣泛的并發癥者，如肝、腎、肺衰竭及癌癥患者；（2）血運重建風險及并發癥可能超過獲益的患者；（3）肌鈣蛋白陰性、ACS可能性較小的急性胸痛患者，特別是女性。

9．所有符合適應證的NSTE-ACS患者均應在出院前或第一次門診隨訪時制定一個全面心血管康復計劃。

10．應提供給NSTE-ACS患者一個基于證據的管理計劃（例如，指南指導的藥物治療），包括改善藥物治療依從性、醫療團隊及時跟進、適當的飲食和運動以及依從二級預防的干預措施。除了日常鍛煉的詳細說明，還應該指導患者進行具體的日常活動，例如舉重物、爬樓梯、園藝和家庭活動等，哪些活動是允許的、哪些活動是應該避免的。特別提到可以恢復開車、重返工作崗位和性生活這一內容。

來源：醫脈通2014-09-23